Fall: Urolithiasis (Nordrhein)
Diagnose: Nephrolithiasis rechts mit Harnleiterkolik
- Patientin: Sabine Wagenbach, 52 Jahre
- Fach: Chirurgie
- Aus der App: FSP Düsseldorf
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 31 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 60 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Yilmaz, ich bin die diensthabende Ärztin. Wie heißen Sie bitte? Könnten Sie den Namen buchstabieren?
Patient/inSabine Wagenbach. W-A-G-E-N-B-A-C-H.
Patient/inWarum fragen Sie mich nach meinen Daten? Ich habe der Krankenschwester alles gesagt.
Ärztin/ArztEntschuldigen Sie die Wiederholung. Ich muss alle Angaben direkt von Ihnen erhalten, damit ich Sie nicht mit einer anderen Patientin verwechsle. Das dauert nur einen Moment.
Sabine Wagenbach
Diese Rückfrage kommt in Düsseldorf in vielen Fällen. Entschuldigen, begründen — Verwechslungsschutz —, weitermachen.
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren, und wie groß und schwer sind Sie?
Patient/in22. März 1973. 1,69 m, 81 Kilo.
geb. 22.03.1973, 52 Jahre; 1,69 m, 81,0 kg (BMI 28,4 kg/m², Präadipositas)
Übergewicht ist ein Risikofaktor für Harnsteine — es fördert die Ausscheidung von Kalzium, Harnsäure und Oxalat. Nennen Sie das in der Begründung.
Aktuelle Beschwerden
Ärztin/ArztErzählen Sie mir, was Sie zu uns führt.
Patient/inSchreckliche Schmerzen. Seit anderthalb Stunden, in der rechten Flanke. Es kam ganz plötzlich.
Aufnahmegrund: rechtsseitige Flankenschmerzen seit 1,5 Stunden, plötzlicher Beginn
Ärztin/ArztKönnen Sie den Schmerz beschreiben — brennend, stechend, krampfartig, dumpf?
Patient/inKrampfartig und stechend. Es kommt in Wellen, dazwischen wird es etwas besser, aber ganz weg ist es nie.
Schmerzcharakter kolikartig und stechend, wellenförmig, persistierend und progredient
Der kolikartige Charakter entsteht durch die Peristaltik des Harnleiters gegen das Hindernis. Das ist die Erklärung, die Sie in Teil 3 geben sollten.
Ärztin/ArztStrahlen die Schmerzen irgendwohin aus?
Patient/inIn den rechten Unterbauch, bis in die Leiste.
Ausstrahlung in den rechten Unterbauch und die Leiste
Die Ausstrahlungsrichtung verrät die Höhe des Steins: Flanke bei Nierenbecken, Unterbauch und Leiste bei mittlerem Harnleiter, Schamlippen oder Hoden bei prävesikaler Lage.
Ärztin/ArztWie stark sind die Schmerzen von 1 bis 10?
Patient/inSieben. Ich halte es kaum aus, ich kann nicht still sitzen.
NRS 7/10, ausgeprägte Bewegungsunruhe
Bewegungsunruhe ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal: Bei der Kolik läuft der Patient umher, bei einer Bauchfellentzündung liegt er still. Sagen Sie das in der Differentialdiagnose.
Ärztin/ArztGibt es etwas, das die Schmerzen bessert oder verstärkt?
Patient/inIm Liegen ist es etwas besser, beim Bewegen schlimmer. Sonst hilft nichts.
Besserung im Liegen, Verstärkung bei Bewegung; keine sonstigen Einflussfaktoren
Ärztin/ArztGab es einen Auslöser? Und wann haben Sie zuletzt gegessen?
Patient/inKeinen, den ich wüsste. Gegessen habe ich vor drei Stunden.
kein Auslöser erinnerlich; letzte Mahlzeit vor 3 Stunden
Die Frage nach der letzten Mahlzeit ist die Nüchternheitsfrage vor einem möglichen Eingriff. Stellen Sie sie bei jedem akuten Schmerzfall.
Ärztin/ArztHatten Sie das schon einmal?
Patient/inNein, zum ersten Mal.
Erstereignis, keine vergleichbaren Beschwerden in der Vorgeschichte
Ärztin/ArztWie sieht Ihr Urin aus? Ist er klar, trüb oder blutig?
Patient/inDunkel, eher rötlich. Ob das Blut ist, weiß ich nicht sicher.
Ärztin/ArztRoter Urin kann auf Blut hindeuten, muss es aber nicht — auch bestimmte Lebensmittel wie rote Bete oder Medikamente können ihn verfärben. Wir untersuchen den Urin gleich, dann wissen wir es genau.
rötlicher Urin, Blutbeimengung anamnestisch unklar — Verdacht auf Hämaturie
Diese Erklärung steht so in der Düsseldorfer Vorlage. Rote Bete, Rifampicin und Metronidazol färben den Urin ebenfalls — nennen Sie eine Alternative, statt sofort Blut anzunehmen.
Ärztin/ArztBrennt es beim Wasserlassen? Müssen Sie häufiger als sonst?
Patient/inJa, es brennt. Und ich muss ständig, aber es kommt kaum etwas.
Dysurie mit Brennen, Pollakisurie mit geringen Urinmengen
Häufiger Harndrang bei kleinen Mengen entsteht durch die Reizung des Harnleiters nahe der Blase. Er spricht für einen tiefsitzenden Stein.
Ärztin/ArztKommt überhaupt noch Urin? Oder hat es aufgehört?
Patient/inEs kommt noch, aber weniger als sonst.
Oligurie, keine Anurie
Eine vollständige Anurie wäre ein Notfall: Sie spräche für einen beidseitigen Verschluss oder für einen Verschluss bei Einzelniere. Fragen Sie sie ausdrücklich ab.
Ärztin/ArztHatten Sie Fieber oder Schüttelfrost?
Patient/inNein, beides nicht.
kein Fieber, kein Schüttelfrost
Das ist die wichtigste Frage des Falls. Ein Harnstau mit Fieber ist eine infizierte Harnstauungsniere und damit ein urologischer Notfall, der sofort abgeleitet werden muss.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel? Haben Sie erbrochen?
Patient/inÜbel ist mir sehr. Erbrochen habe ich zweimal.
Nausea, Emesis 2× — reflektorisch bei Kolik
Übelkeit und Erbrechen bei einer Kolik entstehen reflektorisch über den gemeinsamen Nervenplexus von Niere und Darm. Sie bedeuten hier keine eigene Magen-Darm-Erkrankung.
Ärztin/ArztWie ist der Stuhlgang? Gehen Winde ab?
Patient/inWinde gehen ab, ja. Stuhlgang war heute Morgen normal.
kein Wind- und Stuhlverhalt, letzter Stuhlgang heute Morgen regelrecht
Ärztin/ArztWie viel trinken Sie am Tag?
Patient/inNicht viel, ehrlich gesagt. Vielleicht einen Liter. Ich vergesse das immer bei der Arbeit.
geringe Trinkmenge ca. 1 l/d
Die Trinkmenge ist der wichtigste beeinflussbare Risikofaktor für Harnsteine. Fragen Sie danach — und machen Sie sie zum Kern Ihrer Beratung.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (2 Gesprächszüge)
- Gynäkologische Anamnese (1 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (2 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (2 Gesprächszüge)
- Allergien / Unverträglichkeiten (1 Gesprächszüge)
- Genussmittel / Drogen (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (2 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung der Patientin
Ich stelle Ihnen Frau Sabine Wagenbach vor, eine 52-jährige Patientin, 1,69 m groß und 81 kg schwer, bei einem Body-Mass-Index von 28,4 kg/m². Sie stellte sich heute akut in unserer Notaufnahme vor und ist deutlich schmerzgeplagt.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Weitere Diagnostik · Therapievorschläge.
Teil 3: Prüferfragen
Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Eine Urolithiasis rechts mit Harnleiterkolik. Dafür sprechen der plötzlich einsetzende kolikartige Flankenschmerz mit Ausstrahlung in Leiste und Unterbauch, die Bewegungsunruhe, die Hämaturie mit Dysurie und Pollakisurie sowie die reflektorische Übelkeit mit Erbrechen. Risikofaktoren sind die geringe Trinkmenge, die berufliche Hitzeexposition, die Gicht, die purin- und salzreiche Ernährung und die positive Familienanamnese.
Bewegungsunruhe zu nennen lohnt sich immer — sie ist das Merkmal, das die Kolik vom akuten Abdomen unterscheidet.
Was ist eine Urolithiasis?
Das Vorhandensein von Konkrementen in den ableitenden Harnwegen. Je nach Lage spricht man von Nephrolithiasis im Nierenbecken, Ureterolithiasis im Harnleiter und Zystolithiasis in der Blase. Die Beschwerden entstehen, wenn ein Stein den Harnleiter verlegt: Der Harn staut sich, die Wand dehnt sich und die Peristaltik arbeitet gegen das Hindernis — daraus entsteht der kolikartige Schmerz. Etwa 5 Prozent der Bevölkerung sind betroffen, Männer häufiger als Frauen, mit einer hohen Rezidivrate von etwa 50 Prozent in zehn Jahren.
Die Erklärung der Kolik über die Peristaltik gegen das Hindernis ist der Kern. Sie erklärt zugleich, warum ein Spasmolytikum hilft.
Wo bleiben Harnleitersteine typischerweise stecken?
An den drei physiologischen Engstellen des Harnleiters: erstens am Nierenbecken-Harnleiter-Übergang, zweitens an der Überkreuzung mit den Iliakalgefäßen beim Eintritt ins kleine Becken und drittens am Eintritt in die Blasenwand, dem prävesikalen Abschnitt — die engste Stelle. Die Schmerzausstrahlung verrät die Höhe: bei hoher Lage in die Flanke, im mittleren Abschnitt in den Unterbauch und die Leiste, prävesikal in die Schamlippen oder den Hoden, oft mit Harndrang.
Drei Engstellen, drei Ausstrahlungsmuster — diese Zuordnung ist eine der beliebtesten Fragen zu diesem Fall.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Welche Steinarten kennen Sie?
- Welche Bildgebung veranlassen Sie?
- Wann wird aus der Kolik ein Notfall?
- Wie behandeln Sie die akute Kolik?
- Wann geht ein Stein von selbst ab?
- Welche Verfahren zur Steinentfernung kennen Sie?
- Was raten Sie zur Vorbeugung?
- Welche Rolle spielt die Gicht bei dieser Patientin?
- Wie wirken Allopurinol und Hydrochlorothiazid im Hinblick auf Steine?
- Was bedeutet roter Urin?
- Was ist eine metabolische Steinabklärung?
- Die Patientin fürchtet eine Operation. Was sagen Sie ihr?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Harnsteinleiden | Urolithiasis | Diagnose |
| Nierenstein | Nephrolithiasis | Diagnose |
| Harnleiterstein | Ureterolithiasis | Diagnose |
| Blasenstein | Zystolithiasis | Diagnose |
| Stein, Verhärtung | Konkrement | Befund |
| Harnleiter | Ureter | Anatomie |
| Nierenbecken | Pelvis renalis | Anatomie |
| Nierenkelch | Calix renalis | Anatomie |
| vor der Blase gelegen | prävesikal | Anatomie |
| Beckengefäße | Vasa iliaca | Anatomie |
| krampfartiger Schmerz | Kolik | Symptom |
| sichtbares Blut im Urin | Makrohämaturie | Symptom |
| erschwertes Wasserlassen | Dysurie | Symptom |
| häufiges Wasserlassen kleiner Mengen | Pollakisurie | Symptom |
| verminderte Urinmenge | Oligurie | Symptom |
| fehlende Urinausscheidung | Anurie | Symptom |
| Harnstau | Hydronephrose | Diagnose |
| eitrig infizierter Harnstau | infizierte Harnstauungsniere | Diagnose |
| Blutvergiftung ausgehend von den Harnwegen | Urosepsis | Diagnose |
| Klopfschmerz über der Niere | Nierenlagerklopfschmerz | Untersuchung |
| erhöhter Harnsäurespiegel | Hyperurikämie | Diagnose |
| Gicht | Arthritis urica | Diagnose |
| vermehrte Kalziumausscheidung im Urin | Hyperkalziurie | Befund |
| häufigster Steintyp | Kalziumoxalatstein | Diagnose |
| im Röntgenbild nicht sichtbarer Stein | Harnsäurestein | Diagnose |
| Infektstein aus Magnesium-Ammonium-Phosphat | Struvitstein | Diagnose |
| großer Stein, der das Nierenbecken ausfüllt | Ausgussstein | Befund |
| im Röntgenbild nicht darstellbar | röntgennegativ | Befund |
| Schichtaufnahme ohne Kontrastmittel | Nativ-Computertomographie | Untersuchung |
| Zertrümmerung von außen durch Stoßwellen | extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) | Therapie |
| Spiegelung von Harnleiter und Nierenbecken | Ureterorenoskopie | Therapie |
| Steinentfernung über einen Zugang durch die Haut | perkutane Nephrolitholapaxie | Therapie |
| Harnleiterschiene | Doppel-J-Katheter | Therapie |
| Harnableitung durch die Haut in das Nierenbecken | perkutane Nephrostomie | Therapie |
| Medikament zur Erleichterung des Steinabgangs | medikamentöse Austreibungstherapie | Therapie |
| Alphablocker zur Entspannung des Harnleiters | Tamsulosin | Pharmakologie |
| krampflösendes Mittel | Spasmolytikum | Pharmakologie |
| harnsäuresenkendes Mittel | Allopurinol | Pharmakologie |
| Enzym des Harnsäurestoffwechsels | Xanthinoxidase | Pharmakologie |
| harntreibendes Mittel der Thiazidgruppe | Hydrochlorothiazid | Pharmakologie |
| Kaliummangel | Hypokaliämie | Diagnose |
| Natriummangel im Blut | Hyponatriämie | Diagnose |
| Anhebung des Harn-pH-Wertes | Harnalkalisierung | Therapie |
| Untersuchung der Steinzusammensetzung | Steinanalyse | Untersuchung |
| Urinsammlung über 24 Stunden | 24-Stunden-Sammelurin | Untersuchung |
| Überfunktion der Nebenschilddrüsen | primärer Hyperparathyreoidismus | Diagnose |
| Hormon der Nebenschilddrüse | Parathormon | Untersuchung |
| roter Blutfarbstoff | Hämoglobin | Untersuchung |
| Muskelfarbstoff | Myoglobin | Untersuchung |
| Zerfall von Muskelgewebe | Rhabdomyolyse | Diagnose |
| Bausteine, aus denen Harnsäure entsteht | Purine | Pharmakologie |
| Nierenbeckenentzündung | Pyelonephritis | Diagnose |
| Nierenkrebs | Nierenzellkarzinom | Diagnose |
| Stieldrehung des Eierstocks | Ovarialtorsion | Diagnose |
| Eileiterschwangerschaft, Bauchhöhlenschwangerschaft | Extrauteringravidität | Diagnose |
| Aussackung der Bauchschlagader | Bauchaortenaneurysma | Diagnose |
| Sterilisation des Mannes | Vasektomie | Therapie |
| Kaiserschnitt | Sectio caesarea | Therapie |
| Nierenfiltrationsleistung | glomeruläre Filtrationsrate (GFR) | Untersuchung |
| Schwangerschaftshormon | Beta-HCG | Untersuchung |
FSP Düsseldorf
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung bei der Ärztekammer Nordrhein (Düsseldorf): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.