Fall: Sigmadivertikulitis
Diagnose: Akute unkomplizierte Sigmadivertikulitis bei bekannter Divertikulose
- Patientin: Ursula Lohmann, 71 Jahre
- Fach: Chirurgie
- Aus der App: FSP Düsseldorf
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 30 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 58 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Yilmaz, ich bin die diensthabende Ärztin. Wie heißen Sie bitte, und wann sind Sie geboren?
Patient/inUrsula Lohmann, 5. Mai 1954.
Ursula Lohmann, geb. 05.05.1954, 71 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie, und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,60 m, 78 Kilo.
1,60 m, 78,0 kg (BMI 30,5 kg/m², Adipositas Grad I)
Adipositas ist ein Risikofaktor für die Divertikulose und für einen komplizierten Verlauf. Nennen Sie den Grad, nicht nur die Zahl.
Aktuelle Beschwerden
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns, Frau Lohmann?
Patient/inSeit drei Tagen habe ich Schmerzen im linken Unterbauch. Es wird immer schlimmer.
Aufnahmegrund: Schmerzen im linken Unterbauch seit 3 Tagen, progredient
Der linke Unterbauchschmerz ist der Leitbefund. Deshalb heißt die Sigmadivertikulitis auch Linksappendizitis — nennen Sie den Begriff, er kommt in Düsseldorf oft.
Ärztin/ArztWie fühlt sich der Schmerz an?
Patient/inZiehend, manchmal krampfartig. Und er ist ständig da.
Schmerzcharakter ziehend, teils kolikartig, persistierend
Ärztin/ArztStrahlen die Schmerzen irgendwohin aus?
Patient/inManchmal in den Rücken.
zeitweise Ausstrahlung in den Rücken
Ärztin/ArztWie stark sind die Schmerzen von 1 bis 10?
Patient/inSechs, sieben. Beim Bewegen und beim Husten schlimmer.
NRS 6–7/10, Verstärkung bei Bewegung und Husten — Hinweis auf peritoneale Reizung
Ärztin/ArztHatten Sie Fieber? Und wo haben Sie gemessen?
Patient/inSeit gestern 38,4, unter der Achsel.
Fieber 38,4 °C axillär seit gestern
Fieber unterscheidet die Divertikulitis von der reinen Divertikulose, die beschwerdefrei verläuft. Sagen Sie das ausdrücklich — es ist die Grenze zwischen Befund und Erkrankung.
Ärztin/ArztWie ist der Stuhlgang?
Patient/inNormalerweise bin ich verstopft, seit Jahren. Jetzt habe ich seit gestern Durchfall, und es war etwas Blut dabei.
chronische Obstipation; seit gestern Diarrhö mit Blutbeimengung
Blut im Stuhl bei Divertikulitis kann von der Entzündung selbst kommen — aber es zwingt zur Abklärung eines Kolonkarzinoms. Nennen Sie beides.
Ärztin/ArztGehen Winde ab? Und wann war der letzte Stuhlgang?
Patient/inWinde gehen ab. Zuletzt heute Morgen.
kein Wind- und Stuhlverhalt, letzter Stuhlgang heute Morgen
Diese Frage schließt einen Ileus weitgehend aus. Bei der komplizierten Divertikulitis kann jedoch eine Stenose entstehen — fragen Sie im Verlauf erneut.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel? Haben Sie erbrochen?
Patient/inÜbel ist mir, erbrochen habe ich einmal.
Nausea, Emesis 1×
Ärztin/ArztHaben Sie Beschwerden beim Wasserlassen? Brennen, häufiger Drang, Luft oder Stuhl im Urin?
Patient/inEs brennt ein bisschen, und ich muss öfter. Luft im Urin — nein, das nicht.
leichte Dysurie und Pollakisurie; keine Pneumaturie, keine Fäkalurie
Die Frage nach Luft oder Stuhl im Urin ist entscheidend: Sie deckt eine kolovesikale Fistel auf — eine Komplikation der Divertikulitis. Diese Frage vergisst fast jeder.
Ärztin/ArztIch muss Ihnen dazu eine persönliche Frage stellen: Haben Sie Ausfluss aus der Scheide bemerkt, der ungewöhnlich riecht?
Patient/inNein, gar nichts.
kein Fluor vaginalis — kein Hinweis auf kolovaginale Fistel
Auch diese Frage zielt auf eine Fistel — nach einer Gebärmutterentfernung ist die kolovaginale Fistel eine bekannte Komplikation. Kündigen Sie die Frage an.
Ärztin/ArztHatten Sie solche Beschwerden schon einmal?
Patient/inVor zwei Jahren dasselbe. Damals hieß es, ich hätte Divertikel. Ich habe Antibiotika bekommen und es wurde wieder gut.
Rezidiv: vergleichbare Episode vor 2 Jahren, damals Divertikulitis diagnostiziert und antibiotisch behandelt; bekannte Divertikulose
Ein Rezidiv ändert die Beratung: Nach mehreren Schüben wird eine elektive Operation im entzündungsfreien Intervall erwogen. Sagen Sie das im Therapieblock.
Ärztin/ArztWurde damals eine Darmspiegelung gemacht?
Patient/inJa, danach. Da waren nur die Ausstülpungen zu sehen, nichts Bösartiges.
Koloskopie vor 2 Jahren: Divertikulose, kein Malignom
Eine unauffällige Koloskopie vor zwei Jahren ist ein wertvolles Argument gegen ein Karzinom. Fragen Sie immer nach früheren Untersuchungen — sie ersparen Ihnen Diagnostik.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (2 Gesprächszüge)
- Gynäkologische Anamnese (1 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (2 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (2 Gesprächszüge)
- Allergien / Unverträglichkeiten (1 Gesprächszüge)
- Genussmittel / Drogen (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (2 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (3 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung der Patientin
Ich stelle Ihnen Frau Ursula Lohmann vor, eine 71-jährige Patientin, 1,60 m groß und 78 kg schwer, bei einem Body-Mass-Index von 30,5 kg/m², entsprechend einer Adipositas Grad I. Sie stellte sich heute selbstständig in unserer Notaufnahme vor.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Weitere Diagnostik · Therapievorschläge.
Teil 3: Prüferfragen
Was ist ein Divertikel, und was unterscheidet Divertikulose von Divertikulitis?
Ein Divertikel ist eine sackartige Ausstülpung der Wand eines Hohlorgans, meist des Darms. Beim echten Divertikel stülpen sich alle Wandschichten aus, beim viel häufigeren falschen oder Pseudodivertikel nur Schleimhaut und Submukosa durch Lücken der Muskelschicht — dort, wo die Gefäße eintreten. Die Divertikulose ist das bloße Vorhandensein mehrerer Divertikel, meist im Colon sigmoideum, und verläuft beschwerdefrei. Die Divertikulitis ist die Entzündung eines oder mehrerer Divertikel und des umgebenden Gewebes.
Echt und falsch sauber zu trennen und zu erklären, warum die falschen häufiger sind — Gefäßlücken in der Muskelschicht — ist der Kern der Antwort.
Wie entsteht eine Divertikulitis?
Durch Druckläsionen: Eingedickter Stuhl oder schwer verdauliche Nahrungsreste erzeugen Druck auf die verdünnte Divertikelwand, es kommt zu kleinen Schleimhautschäden, und Bakterien der Darmflora dringen in die Wand und das umgebende Bindegewebe ein. Von dort kann sich die Entzündung ausbreiten und eine Peritonitis auslösen. Begünstigend wirken chronische Obstipation mit erhöhtem Innendruck und die altersbedingt verminderte Dehnbarkeit der Darmwand.
Die Kette Druck – Wandschaden – Bakterien – Entzündung ist die Antwort. Sie erklärt zugleich, warum Ballaststoffe vorbeugen.
Welche Risikofaktoren kennen Sie?
Für die Divertikulose: ballaststoffarme Ernährung, chronische Obstipation, höheres Lebensalter, Bindegewebsschwäche, Adipositas, Bewegungsmangel und familiäre Häufung — sie gilt als Erkrankung der Industrieländer. Für einen komplizierten Verlauf kommen hinzu: Rauchen, nichtsteroidale Antirheumatika, Glukokortikoide, Opioide, Immunsuppression und Niereninsuffizienz. Bei dieser Patientin liegen fast alle davon vor — insbesondere die nahezu tägliche Einnahme von Ibuprofen und der Nikotinabusus.
Trennen Sie Risikofaktoren für die Entstehung von denen für den komplizierten Verlauf. Diese Unterscheidung wirkt sofort kompetent.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Warum spricht man von einer Linksappendizitis?
- Welche Komplikationen kennen Sie?
- Welche Untersuchungen veranlassen Sie?
- Wie wird die Divertikelkrankheit eingeteilt?
- Wie behandeln Sie eine unkomplizierte Divertikulitis?
- Wann muss operiert werden?
- Was ist eine Hartmann-Operation?
- Was ist eine Pneumaturie, und was bedeutet sie?
- Warum setzen Sie das Ibuprofen ab?
- Wie grenzen Sie ein Kolonkarzinom ab?
- Was raten Sie zur Vorbeugung weiterer Schübe?
- Die Patientin fürchtet Darmkrebs. Wie antworten Sie?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Darmwandaussackung | Divertikel | Diagnose |
| Vorhandensein mehrerer Divertikel | Divertikulose | Diagnose |
| Entzündung von Divertikeln | Divertikulitis | Diagnose |
| Ausstülpung nur von Schleimhaut und Submukosa | Pseudodivertikel | Befund |
| S-förmiger Dickdarmabschnitt | Colon sigmoideum | Anatomie |
| Dickdarm | Kolon | Anatomie |
| Enddarm | Rektum | Anatomie |
| Schleimhaut | Mukosa | Anatomie |
| Bindegewebsschicht unter der Schleimhaut | Submukosa | Anatomie |
| Bauchfell | Peritoneum | Anatomie |
| Bauchfellentzündung | Peritonitis | Diagnose |
| Sigmadivertikulitis | Linksappendizitis | Diagnose |
| tastbarer verhärteter Strang im linken Unterbauch | Walze | Untersuchung |
| Abwehrspannung | Défense musculaire | Befund |
| Loslassschmerz | Blumberg-Zeichen | Untersuchung |
| Verstopfung | Obstipation | Symptom |
| Durchfall | Diarrhö | Symptom |
| Eiteransammlung | Abszess | Diagnose |
| Eiteransammlung neben dem Dickdarm | perikolischer Abszess | Diagnose |
| krankhafte Verbindung zwischen zwei Hohlorganen | Fistel | Diagnose |
| Verbindung zwischen Dickdarm und Harnblase | kolovesikale Fistel | Diagnose |
| Luftabgang beim Wasserlassen | Pneumaturie | Symptom |
| Stuhlbeimengung im Urin | Fäkalurie | Symptom |
| Verengung | Stenose | Befund |
| Darmverschluss | Ileus | Diagnose |
| Durchbruch der Wand | Perforation | Befund |
| freie Luft im Bauchraum | Pneumoperitoneum | Befund |
| Blutung aus einem Divertikel | Divertikelblutung | Diagnose |
| Vermehrung der weißen Blutkörperchen | Leukozytose | Befund |
| vermehrt unreife weiße Blutkörperchen | Linksverschiebung | Befund |
| Darmspiegelung | Koloskopie | Untersuchung |
| Blasenspiegelung | Zystoskopie | Untersuchung |
| Untersuchung mit dem Finger über den After | digital-rektale Untersuchung | Untersuchung |
| Schichtaufnahme des Bauches mit Kontrastmittel | Computertomographie des Abdomens | Untersuchung |
| Entfernung des S-förmigen Dickdarmabschnitts | Sigmaresektion | Therapie |
| zweizeitige Operation mit künstlichem Darmausgang | Diskontinuitätsresektion nach Hartmann | Therapie |
| künstlicher Darmausgang | Kolostoma | Therapie |
| operative Verbindung zweier Darmenden | Anastomose | Therapie |
| Ableitung von Eiter durch die Haut | perkutane Drainage | Therapie |
| planbar, nicht dringlich | elektiv | Therapie |
| Antibiotikum gegen anaerobe Bakterien | Metronidazol | Pharmakologie |
| Cephalosporin der 2. Generation | Cefuroxim | Pharmakologie |
| Abführmittel | Laxans | Pharmakologie |
| unverdauliche Nahrungsbestandteile | Ballaststoffe | Pharmakologie |
| Dick- und Enddarmkrebs | kolorektales Karzinom | Diagnose |
| chronische Dickdarmentzündung mit Geschwüren | Colitis ulcerosa | Diagnose |
| Dickdarmentzündung durch Durchblutungsstörung | ischämische Kolitis | Diagnose |
| Entzündung von Eileiter und Eierstock | Adnexitis | Diagnose |
| Gebärmutterentfernung | Hysterektomie | Therapie |
| Kniegelenksverschleiß | Gonarthrose | Diagnose |
| Aussackung der Bauchschlagader | Bauchaortenaneurysma | Diagnose |
| Ausbleiben von Stuhlgang und Windabgang | Wind- und Stuhlverhalt | Symptom |
| Ausfluss aus der Scheide | Fluor vaginalis | Symptom |
| Verzicht auf Nahrung | Nahrungskarenz | Therapie |
| krampflösendes Mittel | Spasmolytikum | Pharmakologie |
| Blutanzucht zum Erregernachweis | Blutkultur | Untersuchung |
| Blutvergiftung | Sepsis | Diagnose |
| wiederkehrend | rezidivierend | Befund |
FSP Düsseldorf
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung bei der Ärztekammer Nordrhein (Düsseldorf): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.