Fall: Choledocholithiasis
Diagnose: Choledocholithiasis mit Cholestase und beginnender Cholangitis
- Patient: Heinz Terhaag, 64 Jahre
- Fach: Chirurgie
- Aus der App: FSP Düsseldorf
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 28 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 60 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Yilmaz, ich bin die diensthabende Ärztin. Wie heißen Sie bitte, und wann sind Sie geboren?
Patient/inHeinz Terhaag, 3. September 1960.
Heinz Terhaag, geb. 03.09.1960, 64 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie, und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,78 m, 92 Kilo.
1,78 m, 92,0 kg (BMI 29,0 kg/m², Präadipositas)
Aktuelle Beschwerden
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns, Herr Terhaag?
Patient/inSeit gestern Abend habe ich starke Schmerzen im rechten Oberbauch. Und meine Frau sagt, ich sehe gelb aus.
Aufnahmegrund: Schmerzen im rechten Oberbauch seit gestern Abend; fremdanamnestisch Ikterus
Der von Angehörigen bemerkte Ikterus ist häufig der erste Hinweis — Patienten sehen ihre eigene Hautfarbe nicht. Halten Sie fest, wer es bemerkt hat.
Ärztin/ArztWie fühlen sich die Schmerzen an, und wie stark sind sie?
Patient/inKrampfartig, in Wellen. Acht von zehn, wenn es kommt.
Schmerzcharakter kolikartig, wellenförmig, NRS 8/10
Ärztin/ArztStrahlen die Schmerzen irgendwohin aus?
Patient/inIn die rechte Schulter und in den Rücken.
Ausstrahlung in die rechte Schulter und den Rücken
Die Ausstrahlung in die rechte Schulter erklärt sich über den Nervus phrenicus und die zugehörige Head-Zone. Nennen Sie das, wenn Sie danach gefragt werden.
Ärztin/ArztGab es einen Auslöser? Was haben Sie gestern Abend gegessen?
Patient/inBratwurst mit Pommes. Etwa eine Stunde später ging es los.
Beginn ca. 1 h postprandial nach fettreicher Mahlzeit
Ärztin/ArztHatten Sie so etwas schon einmal?
Patient/inSeit einem halben Jahr immer mal wieder, aber schwächer. Beim Ultraschall hieß es damals, ich hätte Gallensteine.
seit 6 Monaten rezidivierende Koliken; sonographisch bekannte Cholezystolithiasis
Bekannte Gallenblasensteine plus Ikterus bedeuten: Ein Stein ist gewandert. Das ist der Kern der Verdachtsdiagnose.
Ärztin/ArztWie sieht Ihr Urin aus? Und wie der Stuhl?
Patient/inDer Urin ist ganz dunkel, wie Cola. Und der Stuhl war heute hell, fast weiß.
dunkler Urin (bierbraun) und acholischer, lehmfarbener Stuhl — posthepatischer Verschluss
Dunkler Urin, heller Stuhl und Gelbfärbung sind die klassische Trias des Verschlussikterus. Sagen Sie sie zusammen — das ist der Beweis, dass die Galle nicht abfließt.
Ärztin/ArztJuckt Ihre Haut?
Patient/inJa, seit ein paar Tagen furchtbar, besonders nachts.
Pruritus seit einigen Tagen, nachts betont
Der Juckreiz entsteht durch die Ablagerung von Gallensäuren in der Haut. Er geht dem sichtbaren Ikterus oft voraus.
Ärztin/ArztHatten Sie Fieber oder Schüttelfrost?
Patient/inHeute Nacht habe ich gezittert und geschwitzt. Gemessen habe ich 38,7.
Fieber 38,7 °C mit Schüttelfrost in der Nacht
Das ist der entscheidende Befund. Fieber, Ikterus und rechtsseitiger Oberbauchschmerz zusammen sind die Charcot-Trias der akuten Cholangitis — und damit ein Notfall.
Ärztin/ArztWaren Sie verwirrt, oder hat Ihre Frau das bemerkt? Ist Ihnen schwindelig?
Patient/inNein, klar im Kopf bin ich. Schwindelig war mir kurz beim Aufstehen.
keine Vigilanzminderung; leichter orthostatischer Schwindel
Verwirrtheit und Kreislaufschwäche zusätzlich zur Charcot-Trias ergeben die Reynolds-Pentade — dann besteht eine eitrige Cholangitis mit Sepsisgefahr. Fragen Sie beides gezielt ab.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel? Haben Sie erbrochen?
Patient/inZweimal, gestern Abend. Kein Blut.
Nausea, Emesis 2×, kein Blut
Ärztin/ArztHaben Sie gürtelförmige Schmerzen, die in den Rücken ziehen? Oder Fettstühle?
Patient/inIn den Rücken zieht es, aber nicht wie ein Gürtel. Fettstuhl habe ich nicht.
kein gürtelförmiger Schmerz, keine Steatorrhö — derzeit kein Hinweis auf biliäre Pankreatitis
Die biliäre Pankreatitis ist die gefürchtete Komplikation der Choledocholithiasis. Fragen Sie sie aktiv ab und bestimmen Sie die Lipase.
Ärztin/ArztHaben Sie ungewollt an Gewicht verloren?
Patient/inNein, mein Gewicht ist gleich geblieben.
Gewicht stabil
Bei einem schmerzlosen Ikterus mit Gewichtsverlust müsste man an ein Pankreaskopfkarzinom denken. Hier sprechen Schmerz und stabiles Gewicht dagegen — sagen Sie das.
Ärztin/ArztGehen Winde ab? Und wann war der letzte Stuhlgang?
Patient/inWinde gehen ab, Stuhlgang war heute Morgen.
kein Wind- und Stuhlverhalt
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (2 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (2 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (1 Gesprächszüge)
- Allergien / Unverträglichkeiten (1 Gesprächszüge)
- Genussmittel / Drogen (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (2 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung des Patienten
Ich stelle Ihnen Herrn Heinz Terhaag vor, einen 64-jährigen Patienten, 1,78 m groß und 92 kg schwer, bei einem Body-Mass-Index von 29,0 kg/m². Er stellte sich heute akut in unserer Notaufnahme vor.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Weitere Diagnostik · Therapievorschläge.
Teil 3: Prüferfragen
Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Eine Choledocholithiasis mit Cholestase und beginnender akuter Cholangitis. Dafür spricht die vollständige Charcot-Trias aus rechtsseitigem Oberbauchschmerz, Ikterus und Fieber mit Schüttelfrost, ergänzt durch den dunklen Urin, den acholischen Stuhl und den Pruritus. Die seit sechs Monaten bekannte Cholezystolithiasis mit rezidivierenden Koliken erklärt die Steinwanderung in den Hauptgallengang.
Die Charcot-Trias beim Namen zu nennen ist hier Pflicht. Sie ist das Signal dafür, dass der Fall dringlich ist.
Welche Formen des Ikterus unterscheiden Sie?
Den prähepatischen Ikterus bei vermehrtem Anfall von Bilirubin, etwa bei Hämolyse — hier ist das indirekte, unkonjugierte Bilirubin erhöht, der Urin normal, der Stuhl dunkel. Den intrahepatischen oder hepatischen Ikterus bei Schädigung der Leberzellen, etwa bei Hepatitis oder Zirrhose — beide Bilirubinfraktionen sind erhöht, die Transaminasen stark. Und den posthepatischen oder Verschlussikterus bei Abflussbehinderung durch Stein, Tumor oder Striktur — hier ist das direkte, konjugierte Bilirubin erhöht, ebenso alkalische Phosphatase und Gamma-Glutamyltransferase; der Urin ist dunkel, der Stuhl acholisch. Bei diesem Patienten liegt eindeutig ein posthepatischer Ikterus vor.
Drei Formen, je ein Leitlabor und je ein Befund an Urin und Stuhl. Diese Tabelle im Kopf zu haben, löst fast jede Ikterusfrage.
Warum ist der Urin dunkel und der Stuhl hell?
Weil die Galle nicht in den Darm abfließen kann. Konjugiertes Bilirubin staut sich zurück ins Blut und wird über die Niere ausgeschieden — der Urin wird bierbraun. Im Darm fehlt gleichzeitig das Bilirubin, aus dem sonst Sterkobilin entsteht, der Farbstoff des Stuhls — dieser wird entfärbt, also acholisch und lehmfarben. Zugleich fehlen die Gallensäuren zur Fettverdauung, weshalb fettlösliche Vitamine — A, D, E und K — schlechter aufgenommen werden. Der Vitamin-K-Mangel erklärt die spontanen Hämatome dieses Patienten.
Diese Erklärung verbindet drei Befunde zu einem Mechanismus. Wer sie flüssig vortragen kann, hat den Fall verstanden.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Was ist die Charcot-Trias, und was folgt daraus?
- Was ist das Courvoisier-Zeichen?
- Welche Laborwerte erwarten Sie?
- Welche Bildgebung wählen Sie?
- Was ist eine ERCP, und welche Risiken hat sie?
- In welcher Reihenfolge behandeln Sie?
- Welche Komplikationen fürchten Sie?
- Beschreiben Sie die Gallenwege.
- Wie grenzen Sie ein Pankreaskopfkarzinom ab?
- Warum pausieren Sie das Metformin?
- Was erklären Sie dem Patienten vor der ERCP?
- Der Patient fürchtet Bauchspeicheldrüsenkrebs. Wie antworten Sie?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Stein im Hauptgallengang | Choledocholithiasis | Diagnose |
| Steine in der Gallenblase | Cholezystolithiasis | Diagnose |
| Gallengangsentzündung | Cholangitis | Diagnose |
| Gallenblasenentzündung | Cholezystitis | Diagnose |
| Gallenstau | Cholestase | Diagnose |
| Gelbsucht | Ikterus | Befund |
| Gelbsucht durch Abflussbehinderung | posthepatischer Ikterus | Diagnose |
| Gelbsucht durch vermehrten Blutabbau | prähepatischer Ikterus | Diagnose |
| Gelbsucht durch Leberschädigung | intrahepatischer Ikterus | Diagnose |
| Gallenfarbstoff | Bilirubin | Untersuchung |
| wasserlösliches, an Glukuronsäure gebundenes Bilirubin | direktes (konjugiertes) Bilirubin | Untersuchung |
| Farbstoff, der den Stuhl braun färbt | Sterkobilin | Befund |
| entfärbter, lehmfarbener Stuhl | acholischer Stuhl | Befund |
| Juckreiz | Pruritus | Symptom |
| Gallensäuren | Acida biliaria | Pharmakologie |
| Hauptgallengang | Ductus choledochus | Anatomie |
| Gallenblasengang | Ductus cysticus | Anatomie |
| gemeinsamer Lebergallengang | Ductus hepaticus communis | Anatomie |
| Bauchspeicheldrüsengang | Ductus pancreaticus | Anatomie |
| Mündung von Gallen- und Pankreasgang in den Darm | Papilla Vateri | Anatomie |
| Schließmuskel an der Mündung der Gallenwege | Sphincter Oddi | Anatomie |
| Bauchspeicheldrüsenkopf | Caput pancreatis | Anatomie |
| Fieber, Gelbsucht und rechtsseitiger Oberbauchschmerz | Charcot-Trias | Befund |
| Charcot-Trias plus Verwirrtheit und Schock | Reynolds-Pentade | Befund |
| prall tastbare, schmerzlose Gallenblase bei Gelbsucht | Courvoisier-Zeichen | Untersuchung |
| Einatmungsstopp bei Druck unter dem rechten Rippenbogen | Murphy-Zeichen | Untersuchung |
| Spiegelung der Gallen- und Pankreasgänge | ERCP | Abkürzung |
| Darstellung der Gallenwege im Kernspin | MRCP | Abkürzung |
| Ultraschall von innen über die Speiseröhre | Endosonographie | Untersuchung |
| Schlitzung der Papille | Papillotomie | Therapie |
| Gallenwegsschiene | Gallengangsstent | Therapie |
| Entfernung der Gallenblase | Cholezystektomie | Therapie |
| Bauchspeicheldrüsenentzündung nach der Spiegelung | Post-ERCP-Pankreatitis | Diagnose |
| Bauchspeicheldrüsenentzündung durch Gallensteine | biliäre Pankreatitis | Diagnose |
| Kompression des Gallengangs durch einen Stein im Gallenblasengang | Mirizzi-Syndrom | Diagnose |
| Darmverschluss durch einen Gallenstein | Gallensteinileus | Diagnose |
| krankhafte Verbindung zwischen Gallenwegen und Darm | biliodigestive Fistel | Diagnose |
| Leberverhärtung durch langen Gallenstau | sekundär biliäre Zirrhose | Diagnose |
| Eiterhöhle in der Leber | Leberabszess | Diagnose |
| Bauchspeicheldrüsenkrebs | Pankreaskarzinom | Diagnose |
| Gallengangskrebs | Cholangiokarzinom | Diagnose |
| chronisch entzündliche Vernarbung der Gallenwege | primär sklerosierende Cholangitis | Diagnose |
| Gallengangswerte | alkalische Phosphatase, Gamma-Glutamyltransferase, Bilirubin | Untersuchung |
| Leberwerte | Aspartat-Aminotransferase, Alanin-Aminotransferase | Untersuchung |
| Bauchspeicheldrüsenenzyme im Blut | Amylase, Lipase | Untersuchung |
| Gerinnungswert | Quick-Wert, International Normalized Ratio | Untersuchung |
| fettlösliche Vitamine | Vitamine A, D, E, K | Pharmakologie |
| Bluterguss, blauer Fleck | Hämatom | Befund |
| Blutvergiftung | Sepsis | Diagnose |
| Blutanzucht zum Erregernachweis | Blutkultur | Untersuchung |
| Übersäuerung durch Milchsäure | Laktatazidose | Diagnose |
| Wirkstoffgruppe des Metformins | Biguanid | Pharmakologie |
| Cholesterinsenker | Statin | Pharmakologie |
| erhöhte Blutfettwerte | Hypertriglyzeridämie | Diagnose |
| Schmerzmittel vom Opioidtyp mit geringerer Sphinkterwirkung | Pethidin | Pharmakologie |
| Zwölffingerdarm | Duodenum | Anatomie |
| Zwölffingerdarmgeschwür | Ulcus duodeni | Diagnose |
| Leberentzündung durch Viren | Virushepatitis | Diagnose |
| Aufstauung der Gallenwege | Cholangiektasie | Befund |
| Fettstuhl | Steatorrhö | Symptom |
FSP Düsseldorf
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung bei der Ärztekammer Nordrhein (Düsseldorf): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.