Fall: Akute Appendizitis (Nordrhein)
Diagnose: Akute Appendizitis
- Patientin: Naomi Rosenthal, 46 Jahre
- Fach: Chirurgie
- Aus der App: FSP Düsseldorf
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 29 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 65 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Yilmaz, ich bin die diensthabende Ärztin in der Notaufnahme. Ich möchte gern mit Ihnen das Aufnahmegespräch führen — sind Sie damit einverstanden?
Patient/inJa, gern. Ich heiße Naomi Rosenthal.
Naomi Rosenthal
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren, und wie groß und schwer sind Sie ungefähr?
Patient/in1. Juli 1978. 1,75 m, 65 Kilo.
geb. 01.07.1978, 46 Jahre; 1,75 m, 65,3 kg (BMI 21,3 kg/m²)
Zwei Angaben in einer Frage sind erlaubt, wenn sie zusammengehören. Bei mehr als zwei verliert der Patient den Faden.
Aktuelle Beschwerden
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns, Frau Rosenthal?
Patient/inIch habe seit zwei, drei Tagen starke Schmerzen im rechten Unterbauch. Gestern war ich beim Hausarzt, er hat mir Blut abgenommen, aber die Ergebnisse habe ich noch nicht. Deshalb bin ich jetzt hergekommen.
Ärztin/ArztSie haben eine gute Entscheidung getroffen, zu uns zu kommen, und ich danke Ihnen für Ihr Vertrauen. Wir werden so schnell wie möglich die Ursache Ihrer Beschwerden finden.
Aufnahmegrund: rechtsseitige Unterbauchschmerzen seit 2–3 Tagen; hausärztliche Blutentnahme gestern, Ergebnisse ausstehend
Die Vorbehandlung beim Hausarzt gehört in die Vorstellung. Sie erklärt, warum die Patientin erst nach drei Tagen kommt — und dass es bereits eine Blutentnahme gibt, deren Befund fehlt.
Ärztin/ArztWaren die Schmerzen von Anfang an dort, wo sie jetzt sind?
Patient/inNein. Am Anfang war es hier um den Bauchnabel herum. Dann ist es nach rechts unten gewandert.
Schmerz initial periumbilikal, im Verlauf Wanderung in den rechten Unterbauch
Das ist der wichtigste Zug dieses Falls. Der Schmerzwandel vom Nabel in den rechten Unterbauch ist für die Appendizitis nahezu beweisend. Die Düsseldorfer Vorlage führt diese Frage ausdrücklich unter „Wichtige Fragen“.
Ärztin/ArztWie fühlen sich die Schmerzen an, und wie stark sind sie auf einer Skala von 1 bis 10?
Patient/inStechend und ziehend. Ungefähr 8 von 10. Es ist ständig da und wird eher schlimmer.
Schmerzcharakter stechend, ziehend, NRS 8/10, persistierend und progredient
Ärztin/ArztStrahlen die Schmerzen irgendwohin aus — in den Rücken, in die Leiste, in die Flanke?
Patient/inNein, das bleibt an derselben Stelle.
keine Ausstrahlung
Diese Frage dient dem Ausschluss der Urolithiasis: Ein Harnleiterstein strahlt typischerweise von der Flanke in die Leiste aus. Sagen Sie das, wenn die Kommission nach dem Sinn der Frage fragt.
Ärztin/ArztGibt es etwas, das die Schmerzen verstärkt?
Patient/inJa, jede Bewegung. Beim Treppensteigen und beim Husten wird es schlimmer.
Verstärkung durch Bewegung und Husten (Hinweis auf peritoneale Reizung)
Schmerzverstärkung bei Erschütterung ist ein Zeichen der Bauchfellreizung. Nennen Sie den Begriff Peritonismus in der Vorstellung.
Ärztin/ArztHatten Sie Fieber? Und wo haben Sie gemessen?
Patient/inGestern Abend 38,8, heute Morgen 39,9. Rektal gemessen.
Fieber: gestern 38,8 °C, heute 39,9 °C, rektal gemessen — progredient
Fragen Sie immer nach dem Messort. Bei der Appendizitis ist die rektoaxilläre Temperaturdifferenz von mehr als 1 °C ein klassisches Zeichen — deshalb ist die rektale Messung hier kein Zufall.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel? Haben Sie erbrochen?
Patient/inÜbel seit gestern Abend. Heute Morgen habe ich zweimal erbrochen, flüssig und gelblich, ein bisschen Essen dabei. Kein Blut.
Nausea seit gestern Abend, Emesis 2× heute Morgen (flüssig, gelblich, Speisereste, kein Blut)
Die Reihenfolge ist diagnostisch wichtig: Bei der Appendizitis kommt der Schmerz zuerst, das Erbrechen danach. Umgekehrt spricht es eher für eine Gastroenteritis.
Ärztin/ArztWie ist der Stuhlgang?
Patient/inHeute Morgen einmal Durchfall, wässrig und braun. Kein Blut.
Diarrhö 1× heute Morgen, wässrig, braun, kein Blut
Die Frage nach Blut im Stuhl dient dem Ausschluss eines Kolonkarzinoms und einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung — bei dieser Patientin besonders wichtig, weil die Schwester an Morbus Crohn leidet.
Ärztin/ArztHaben Sie Beschwerden beim Wasserlassen — Brennen, Blut, häufigen Drang?
Patient/inNein, gar nichts.
keine Dysurie, keine Algurie, keine Hämaturie, keine Pollakisurie
Diese Frage schließt Harnwegsinfekt und Urolithiasis weitgehend aus. Beide sind bei rechtsseitigen Unterbauchschmerzen die wichtigsten urologischen Differentialdiagnosen.
Ärztin/ArztIst Ihr Blinddarm noch vorhanden — oder wurden Sie schon einmal daran operiert?
Patient/inNein, der ist noch drin.
Appendix vorhanden (keine Z. n. Appendektomie)
Eine banale Frage mit großer Wirkung. Ohne sie könnte die Verdachtsdiagnose an einem bereits entfernten Wurmfortsatz scheitern — und die Kommission fragt gern, ob Sie daran gedacht haben.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (3 Gesprächszüge)
- Gynäkologische Anamnese (2 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (2 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (1 Gesprächszüge)
- Allergien / Unverträglichkeiten (1 Gesprächszüge)
- Genussmittel / Drogen (3 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (2 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung der Patientin
Ich stelle Ihnen Frau Naomi Rosenthal vor, eine 46-jährige Patientin, 1,75 m groß und 65,3 kg schwer, bei einem Body-Mass-Index von 21,3 kg/m². Sie stellte sich heute selbstständig in unserer Notaufnahme vor, nachdem sie sich gestern bereits beim Hausarzt vorgestellt hatte; die dort veranlasste Blutentnahme ist noch nicht befundet.
Die ausstehende Blutentnahme gleich im ersten Block zu nennen, wirkt aufmerksam — und erspart Ihnen die Nachfrage, warum die Patientin erst am dritten Tag kommt.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Weitere Diagnostik · Therapievorschläge.
Teil 3: Prüferfragen
Was ist eine Appendizitis?
Die Entzündung der Appendix vermiformis, des Wurmfortsatzes — eines blind endenden Anhangs des Zäkums, also des Blinddarms. Umgangssprachlich spricht man von einer „Blinddarmentzündung“; entzündet ist aber nicht der Blinddarm selbst, sondern sein Wurmfortsatz.
Die Richtigstellung von Blinddarm und Wurmfortsatz ist eine klassische Düsseldorfer Frage. Sie prüft genau die Übersetzung zwischen Alltags- und Fachsprache.
Warum vermuten Sie eine Appendizitis?
Wegen der Schmerzwanderung vom periumbilikalen Bereich in den rechten Unterbauch, des progredienten Fiebers bis 39,9 °C rektal, der Übelkeit mit Erbrechen nach dem Schmerzbeginn, der vollständigen Inappetenz sowie der Schmerzverstärkung bei Bewegung und Husten als Zeichen der peritonealen Reizung.
Die Reihenfolge von Schmerz und Erbrechen ist ein feiner, aber prüfungsrelevanter Punkt: Schmerz zuerst spricht für die Appendizitis, Erbrechen zuerst für die Gastroenteritis.
Wie entsteht eine Appendizitis?
Meist durch eine Verlegung des Lumens des Wurmfortsatzes — durch Kotsteine (Koprolithen), Abknickungen, Verwachsungen, Fremdkörper oder einen Wurmbefall. Dadurch entsteht eine Entleerungsstörung, das Sekret staut sich, Keime der eigenen Darmflora vermehren sich, und es kommt zur Entzündung. Seltener wandern Erreger auf dem Blutweg ein oder die Entzündung entsteht im Rahmen eines Magen-Darm-Infekts. Typische Erreger sind Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa und Klebsiella pneumoniae.
Die Kette Obstruktion – Stau – Keimvermehrung – Entzündung ist die eigentliche Antwort. Die Erregernamen sind die Zugabe.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Welche klinischen Zeichen prüfen Sie?
- Welchen Befund erwarten Sie in der Sonographie?
- Warum schreiben Sie bei Bauchschmerzen ein EKG?
- Welche Differentialdiagnose müssen Sie bei dieser Patientin zuerst ausschließen?
- Was ist ein Meckel-Divertikel?
- Wie teilen Sie die Appendizitis ein?
- Welche Komplikationen fürchten Sie?
- Warum geben Sie kein Schmerzmittel, bevor die Diagnose steht?
- Wie wird operiert, und was erklären Sie der Patientin?
- Die Patientin nimmt L-Thyroxin. Worauf achten Sie bei der Einnahme?
- Warum fragen Sie, ob der Blinddarm noch vorhanden ist?
- Wie sprechen Sie den Amphetaminkonsum an?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Wurmfortsatzentzündung, Blinddarmentzündung | Appendizitis | Diagnose |
| Wurmfortsatz | Appendix vermiformis | Anatomie |
| Blinddarm | Zäkum | Anatomie |
| Krummdarm (letzter Dünndarmabschnitt) | Ileum | Anatomie |
| Entfernung des Wurmfortsatzes | Appendektomie | Therapie |
| Bauchspiegelung, Schlüssellochtechnik | Laparoskopie | Untersuchung |
| Bauchfellentzündung | Peritonitis | Diagnose |
| Bauchfell | Peritoneum | Anatomie |
| Reizung des Bauchfells | Peritonismus | Befund |
| Abwehrspannung | Défense musculaire | Befund |
| Loslassschmerz | Blumberg-Zeichen | Untersuchung |
| Druckschmerz zwischen Nabel und rechtem Darmbeinstachel | McBurney-Punkt | Untersuchung |
| Druckschmerz zwischen beiden Darmbeinstacheln | Lanz-Punkt | Untersuchung |
| Schmerz beim Ausstreichen des Dickdarms | Rovsing-Zeichen | Untersuchung |
| Schmerz beim Anheben des gestreckten Beines | Psoas-Zeichen | Untersuchung |
| Kotstein | Koprolith | Befund |
| Eiteransammlung | Abszess | Diagnose |
| Gewebsuntergang | Nekrose | Befund |
| Durchbruch der Wand | Perforation | Befund |
| Blutvergiftung | Sepsis | Diagnose |
| Aussackung der Dünndarmwand von Geburt an | Meckel-Divertikel | Diagnose |
| Entzündung von Divertikeln | Divertikulitis | Diagnose |
| Eileiterschwangerschaft, Bauchhöhlenschwangerschaft | Extrauteringravidität | Diagnose |
| Stieldrehung des Eierstocks | Ovarialtorsion | Diagnose |
| Eierstock | Ovar | Anatomie |
| Eileiter | Tuba uterina, Salpinx | Anatomie |
| Gebärmutter | Uterus | Anatomie |
| Entzündung von Eileiter und Eierstock | Adnexitis | Diagnose |
| tiefster Punkt der Bauchhöhle bei der Frau | Douglas-Raum, Excavatio rectouterina | Anatomie |
| Schwangerschaftshormon | Beta-HCG | Untersuchung |
| Harnleiterstein, Nierenstein | Urolithiasis, Nephrolithiasis | Diagnose |
| Harnwegsinfekt | Harnwegsinfektion (HWI) | Diagnose |
| erschwertes Wasserlassen | Dysurie | Symptom |
| schmerzhaftes Wasserlassen | Algurie | Symptom |
| Blut im Urin | Hämaturie | Symptom |
| häufiges Wasserlassen kleiner Mengen | Pollakisurie | Symptom |
| um den Nabel herum | periumbilikal | Anatomie |
| Nabel | Umbilicus | Anatomie |
| vorderer oberer Darmbeinstachel | Spina iliaca anterior superior | Anatomie |
| Vermehrung der weißen Blutkörperchen | Leukozytose | Befund |
| weiße Blutkörperchen | Leukozyten | Untersuchung |
| Entzündungswert bei bakterieller Infektion | Procalcitonin | Untersuchung |
| Blutgasanalyse | BGA | Abkürzung |
| Schilddrüsenunterfunktion | Hypothyreose | Diagnose |
| Schilddrüsenhormon zur Behandlung | L-Thyroxin | Pharmakologie |
| Steuerhormon der Schilddrüse | TSH | Untersuchung |
| Mandelentfernung | Tonsillektomie | Therapie |
| chronische Darmentzündung mit Befall des ganzen Verdauungstrakts | Morbus Crohn | Diagnose |
| chronische Dickdarmentzündung mit Geschwüren | Colitis ulcerosa | Diagnose |
| Aufputschmittel | Amphetamin | Pharmakologie |
| Antibiotikagruppe mit Betalaktamring | Cephalosporin | Pharmakologie |
| vorbeugende Antibiotikagabe vor der Operation | perioperative Antibiotikaprophylaxe | Therapie |
| Verzicht auf Nahrung | Nahrungskarenz | Therapie |
| Verwachsungen im Bauchraum | Adhäsionen, Briden | Befund |
| Darmverschluss | Ileus | Diagnose |
| Entzündung der Pfortader | Pylephlebitis | Diagnose |
| Pfortader | Vena portae | Anatomie |
| Beratungsgespräch mit einer anderen Fachabteilung | Konsil | Kommunikation |
| Schmerzskala von 0 bis 10 | numerische Rating-Skala (NRS) | Untersuchung |
| über den Enddarm gemessen | rektal | Untersuchung |
| unter der Achsel gemessen | axillär | Untersuchung |
| Appetitlosigkeit | Inappetenz | Symptom |
| Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust | B-Symptomatik | Befund |
| zunehmend, fortschreitend | progredient | Befund |
| anhaltend | persistierend | Befund |
FSP Düsseldorf
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung bei der Ärztekammer Nordrhein (Düsseldorf): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.