Fall: Mesenteriale Ischämie
Diagnose: Akutes Abdomen bei akuter mesenterialer Ischämie, embolisch bei Vorhofflimmern
- Patientin: Gisela Reuters, 66 Jahre
- Fach: Chirurgie
- Aus der App: FSP Düsseldorf
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 31 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 62 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Yilmaz, ich bin die diensthabende Ärztin. Ich würde gern mit Ihnen das Aufnahmegespräch führen.
Patient/inIch möchte dieses Gespräch nicht führen. Machen Sie doch einfach Ihre Untersuchungen.
Ärztin/ArztIch verstehe, dass Sie Schmerzen haben und schnell Hilfe möchten. Genau deshalb müssen wir dieses Gespräch führen: Ohne Ihre Angaben wüsste ich nicht, wonach ich suchen soll. Ich halte es so kurz wie möglich, und direkt danach beginnen wir mit den Untersuchungen. Sind Sie einverstanden?
Patient/inNa gut. Gisela Reuters.
Gisela Reuters
Die Verweigerung zu Beginn ist in Düsseldorf fest eingeplant. Nicht nachgeben und nicht drängen: Verständnis zeigen, den Nutzen des Gespräches begründen, eine kurze Dauer zusagen, Einverständnis einholen.
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren, und wie groß und schwer sind Sie?
Patient/in1. Februar 1959. 1,62 m, 68 Kilo.
geb. 01.02.1959, 66 Jahre; 1,62 m, 68,0 kg (BMI 25,9 kg/m²)
Aktuelle Beschwerden
Ärztin/ArztWas ist passiert, Frau Reuters?
Patient/inSeit anderthalb Stunden habe ich schreckliche Bauchschmerzen. Es kam ganz plötzlich, direkt nach dem Frühstück.
Aufnahmegrund: akute Abdominalgie seit 1,5 Stunden, plötzlicher Beginn, postprandial
Der schlagartige Beginn ist das erste Alarmzeichen. Ein perakuter Bauchschmerz spricht für ein Gefäßereignis, eine Perforation oder eine Ruptur — nie für eine banale Ursache.
Ärztin/ArztWo genau sitzen die Schmerzen?
Patient/inUm den Bauchnabel herum. Überall eigentlich.
periumbilikal, diffus, ohne Ausstrahlung
Ärztin/ArztWie stark sind die Schmerzen von 1 bis 10, und wie fühlen sie sich an?
Patient/inAcht, neun. Krampfartig, wie Wellen.
NRS 8–9/10, kolikartig
Merken Sie sich das Missverhältnis: heftigster Schmerz bei zunächst weichem Bauch und kaum Abwehrspannung. Genau das ist das Kennzeichen der mesenterialen Ischämie im Frühstadium.
Ärztin/ArztHatten Sie vorher schon Bauchbeschwerden?
Patient/inSeit vier Wochen so ein dumpfes Ziehen im ganzen Bauch. Es wurde langsam schlimmer, besonders nach dem Essen.
seit 4 Wochen dumpfe, diffuse, progrediente Bauchschmerzen, postprandial betont
Das ist der wichtigste Zug des Falls. Postprandiale Bauchschmerzen über Wochen sind die Angina abdominalis — der Vorbote der akuten mesenterialen Ischämie. Sagen Sie den Begriff in der Vorstellung.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel? Haben Sie erbrochen? Hatten Sie Fieber?
Patient/inÜbel ist mir, ja. Erbrochen habe ich nicht, Fieber auch nicht.
Nausea, kein Erbrechen, kein Fieber
Ärztin/ArztIch sehe, dass Sie stark schwitzen. Ist Ihnen das aufgefallen?
Patient/inJa, ich bin klatschnass. Und mein Herz rast.
Hyperhidrose, Tachykardie — vegetative Begleitsymptomatik
Kaltschweißigkeit und Tachykardie bei akutem Bauchschmerz sind Schockzeichen. Sie gehören in den ersten Satz Ihrer Vorstellung, weil sie über die Dringlichkeit entscheiden.
Ärztin/ArztWann hatten Sie zuletzt Stuhlgang, und gehen Winde ab?
Patient/inHeute Morgen war ich noch auf der Toilette. Winde gehen ab, ja.
letzter Stuhlgang heute Morgen, kein Wind- und Stuhlverhalt
Diese Frage steht in der Düsseldorfer Vorlage unter „Wichtige Fragen“. Achtung: Im Frühstadium der mesenterialen Ischämie kann sogar eine Entleerung mit blutigem Stuhl auftreten — ein Ileus schließt die Diagnose nicht aus.
Ärztin/ArztWar Blut am Stuhl?
Patient/inNein, das habe ich nicht gesehen.
kein Blut im Stuhl bemerkt
Ärztin/ArztWas haben Sie zum Frühstück gegessen, und wann?
Patient/inBrötchen mit Käse, gegen halb acht. Kurz danach ging es los.
letzte Mahlzeit 7:30 Uhr, Beschwerdebeginn unmittelbar danach
Die Frage nach der letzten Mahlzeit ist hier doppelt wichtig: als Auslöser — der Darm braucht nach dem Essen mehr Blut — und als Nüchternheitsangabe vor einer möglichen Notoperation.
Ärztin/ArztHaben Sie Brustschmerzen oder Atemnot?
Patient/inNein, nichts davon.
keine pektanginösen Beschwerden, keine Dyspnoe
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (3 Gesprächszüge)
- Gynäkologische Anamnese (1 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (4 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (2 Gesprächszüge)
- Allergien / Unverträglichkeiten (1 Gesprächszüge)
- Genussmittel / Drogen (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (3 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung der Patientin
Ich stelle Ihnen Frau Gisela Reuters vor, eine 66-jährige Patientin, 1,62 m groß und 68 kg schwer, bei einem Body-Mass-Index von 25,9 kg/m². Sie wurde heute Morgen notfallmäßig in unserer Notaufnahme vorstellig. Ich möchte vorausschicken, dass es sich hier um einen zeitkritischen Fall handelt.
Die Dringlichkeit gleich im ersten Satz zu benennen, ist bei diesem Fall richtig. Die Kommission achtet darauf, ob Sie die Zeit erkannt haben.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Weitere Diagnostik · Therapievorschläge.
Teil 3: Prüferfragen
Was ist Ihre Verdachtsdiagnose, und warum?
Eine akute mesenteriale Ischämie, am ehesten embolisch bei Vorhofflimmern. Dafür sprechen der schlagartige, sehr heftige periumbilikale Bauchschmerz mit vegetativer Begleitsymptomatik, die vorangegangene Angina abdominalis über vier Wochen, das Vorhofflimmern als Emboliequelle und das schwere atherosklerotische Risikoprofil mit 72 pack years.
Vier Argumente, das Vorhofflimmern in der Mitte. Es ist die Angabe, die aus einem unklaren Bauch einen konkreten Verdacht macht.
Was ist eine Angina abdominalis?
Der postprandiale Bauchschmerz bei chronischer mesenterialer Ischämie. Nach dem Essen steigt der Blutbedarf des Darms um ein Vielfaches; bei verengten Mesenterialarterien reicht die Durchblutung nicht aus, und es entstehen Schmerzen — meist 15 bis 60 Minuten nach der Mahlzeit. Aus Angst davor essen die Patienten weniger, es kommt zu Gewichtsverlust und Angst vor dem Essen. Sie ist der Vorbote des akuten Verschlusses.
Der Vergleich mit der Angina pectoris trägt: dort Belastung, hier Nahrungsaufnahme. Wer diesen Vergleich zieht, hat verstanden, worum es geht.
Welche Arterien versorgen den Darm?
Drei unpaare Äste der Aorta abdominalis: der Truncus coeliacus für Magen, Leber, Milz und Duodenum; die Arteria mesenterica superior für Dünndarm, Zäkum, Colon ascendens und die rechten zwei Drittel des Colon transversum; und die Arteria mesenterica inferior für das linke Drittel des Colon transversum, Colon descendens, Sigma und oberes Rektum. Etwa 85 Prozent der Embolien betreffen die Arteria mesenterica superior, weil sie spitzwinklig aus der Aorta abgeht.
Der spitze Abgangswinkel ist die Erklärung, warum fast immer dieselbe Arterie betroffen ist. Nennen Sie ihn — er macht aus einer Zahl eine Begründung.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Welche Ursachen einer mesenterialen Ischämie kennen Sie?
- Wie verläuft die akute mesenteriale Ischämie?
- Was erwarten Sie bei der körperlichen Untersuchung?
- Welche Rolle spielt das Laktat?
- Welche Bildgebung veranlassen Sie?
- Wie behandeln Sie?
- Wie ist die Prognose?
- Wie wirkt Phenprocoumon, und was beachten Sie?
- Die Patientin nimmt Marcumar und Acetylsalicylsäure zugleich. Was sagen Sie dazu?
- Was ist Vorhofflimmern, und warum ist es hier wichtig?
- Die Patientin will das Gespräch nicht führen. Wie reagieren Sie?
- Die Patientin fragt nach der Zangengeburt — einem Gebiet außerhalb Ihres Fachs. Wie antworten Sie?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Durchblutungsstörung des Darms | mesenteriale Ischämie | Diagnose |
| Darmarterienverschluss | Mesenterialinfarkt | Diagnose |
| Bauchschmerz nach dem Essen bei Gefäßverengung | Angina abdominalis | Diagnose |
| akuter Bauch | akutes Abdomen | Diagnose |
| Bauchschlagader | Aorta abdominalis | Anatomie |
| obere Darmarterie | Arteria mesenterica superior | Anatomie |
| untere Darmarterie | Arteria mesenterica inferior | Anatomie |
| Bauchschlagaderstamm für Magen, Leber und Milz | Truncus coeliacus | Anatomie |
| Dünndarmgekröse | Mesenterium | Anatomie |
| Pfortader | Vena portae | Anatomie |
| verschlepptes Blutgerinnsel | Embolie | Diagnose |
| Gerinnselbildung in einem Gefäß | Thrombose | Diagnose |
| Blutgerinnsel | Thrombus | Befund |
| Gefäßverkalkung | Atherosklerose | Diagnose |
| Vorhofflimmern | absolute Arrhythmie | Diagnose |
| linkes Vorhofohr | Auricula sinistra | Anatomie |
| Herzrhythmusstörung | Arrhythmie | Diagnose |
| Unterschied zwischen Herzfrequenz und tastbarem Puls | Pulsdefizit | Befund |
| um den Nabel herum | periumbilikal | Anatomie |
| Darmbewegung | Peristaltik, Motilität | Befund |
| Darmlähmung | paralytischer Ileus | Diagnose |
| Darmverschluss durch ein Hindernis | mechanischer Ileus | Diagnose |
| Bauchfellentzündung durch Keimübertritt aus der Darmwand | Durchwanderungsperitonitis | Diagnose |
| Luft in der Darmwand | Pneumatosis intestinalis | Befund |
| Gewebsuntergang | Nekrose | Befund |
| Blutvergiftung | Sepsis | Diagnose |
| Übersäuerung des Blutes | metabolische Azidose | Diagnose |
| Milchsäure als Marker für Sauerstoffmangel | Laktat | Untersuchung |
| Wiederherstellung der Durchblutung | Revaskularisation | Therapie |
| Entfernung eines Gerinnsels mit dem Ballonkatheter | Embolektomie nach Fogarty | Therapie |
| medikamentöse Auflösung eines Gerinnsels | Lyse | Therapie |
| Gefäßstütze | Stent | Therapie |
| geplante zweite Operation zur Beurteilung des Darms | Second-Look-Operation | Therapie |
| Entfernung eines Darmabschnitts | Darmresektion | Therapie |
| Gefäßdarstellung im Computertomogramm | CT-Angiographie | Untersuchung |
| Ultraschall mit Darstellung des Blutflusses | Duplexsonographie | Untersuchung |
| Herzultraschall | Echokardiographie | Untersuchung |
| Gerinnungshemmung | Antikoagulation | Therapie |
| Gegenspieler des Vitamin K | Vitamin-K-Antagonist | Pharmakologie |
| Wirkstoff in Marcumar | Phenprocoumon | Pharmakologie |
| Gerinnungswert unter Marcumar | International Normalized Ratio (INR) | Untersuchung |
| Gerinnungsfaktorenkonzentrat zur schnellen Aufhebung der Blutverdünnung | Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB) | Pharmakologie |
| gerinnungshemmendes Mittel aus der Vene | Heparin | Pharmakologie |
| Bluthochdruck | arterielle Hypertonie | Diagnose |
| Betablocker mit verzögerter Freisetzung | Metoprololsuccinat | Pharmakologie |
| Ohrgeräusch | Tinnitus | Symptom |
| Schwerhörigkeit | Hypakusis | Symptom |
| plötzlicher Hörverlust | Hörsturz | Diagnose |
| Leberentzündung durch Viren | Virushepatitis | Diagnose |
| Leistenbruch | Inguinalhernie | Diagnose |
| Zangengeburt | Forcepsentbindung | Therapie |
| Saugglockengeburt | Vakuumextraktion | Therapie |
| Kaiserschnitt | Sectio caesarea | Therapie |
| vermehrtes Schwitzen | Hyperhidrose | Symptom |
| Aussackung der Bauchschlagader | Bauchaortenaneurysma | Diagnose |
| Durchbruch der Wand | Perforation | Befund |
| hinter dem Bauchfell gelegen | retroperitoneal | Anatomie |
| Schlauch über die Nase in den Magen | Magensonde | Therapie |
| Blasenkatheter | Harnblasenkatheter | Therapie |
| Blutgruppenbestimmung und Verträglichkeitsprobe | Kreuzprobe | Untersuchung |
| Punktwert zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos | CHA₂DS₂-VASc-Score | Untersuchung |
| dauerhafte Entzündung der Bronchien | chronische Bronchitis | Diagnose |
FSP Düsseldorf
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung bei der Ärztekammer Nordrhein (Düsseldorf): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.