Fall: Urolithiasis
Diagnose: Urolithiasis mit Nierenkolik rechts
- Patient: Tobias Simon, 41 Jahre
- Fach: Chirurgie
- Aus der App: FSP Trainer
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 21 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 11 Prüferfragen und 20 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Wie heißen Sie bitte?
Patient/inTobias Simon. Entschuldigung, ich kann kaum stillhalten vor Schmerzen.
Tobias Simon; im Gespräch bewegungsunruhig
Die Bewegungsunruhe sofort festhalten. Sie ist typisch für die Kolik und unterscheidet sie von der Peritonitis mit Schonhaltung.
Ärztin/ArztIch beeile mich. Wann sind Sie geboren? Größe und Gewicht?
Patient/in17. August 1983. 1,83 m, 96 Kilo.
geb. 17.08.1983, 41 Jahre, 1,83 m, 96 kg (BMI 28,7 kg/m²)
Aktuelle Beschwerden
Ärztin/ArztWas ist passiert?
Patient/inVor drei Stunden hat es plötzlich rechts in der Seite angefangen. So schlimme Schmerzen hatte ich noch nie.
Flankenschmerz rechts, plötzlicher Beginn vor 3 Stunden
Ärztin/ArztKommt der Schmerz in Wellen oder ist er dauerhaft?
Patient/inIn Wellen. Dann wird es unerträglich, und danach lässt es kurz nach.
kolikartig, wellenförmig an- und abschwellend
Wellenförmiger Schmerz entsteht durch die Peristaltik des Harnleiters gegen das Hindernis. Diesen Mechanismus sollten Sie erklären können.
Ärztin/ArztStrahlt der Schmerz irgendwohin aus?
Patient/inJa, nach unten in die Leiste und in den Hodensack.
Ausstrahlung in Leiste und Skrotum
Die Ausstrahlung verrät die Höhe des Steins: Flanke bei hoher Lage, Leiste und Genitale bei tiefer Lage im Harnleiter.
Ärztin/ArztWie stark ist der Schmerz auf einer Skala von eins bis zehn?
Patient/inZehn. Können Sie bitte schnell etwas dagegen geben?
Ärztin/ArztJa, Sie bekommen sofort ein Schmerzmittel. Ich lasse es gleich vorbereiten und stelle Ihnen währenddessen die wichtigsten Fragen.
10/10 auf der NRS
Bei einer Kolik ist die schnelle Analgesie Teil der guten Behandlung. Kündigen Sie sie an, bevor Sie weiterfragen.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel? Mussten Sie erbrechen?
Patient/inJa, zweimal erbrochen. Und mir ist dauernd schlecht.
Nausea, Vomitus (2 ×) — reflektorisch
Übelkeit bei der Kolik ist reflektorisch über das vegetative Nervensystem vermittelt, nicht Ausdruck einer Magen-Darm-Erkrankung.
Ärztin/ArztHaben Sie Blut im Urin bemerkt? Brennt es beim Wasserlassen?
Patient/inDer Urin war heute rötlich, ja. Gebrannt hat es nicht.
Makrohämaturie, keine Dysurie
Hämaturie ohne Brennen spricht für den Stein, mit Brennen eher für den Infekt. Beides gehört gefragt.
Ärztin/ArztHatten Sie Fieber oder Schüttelfrost?
Patient/inNein, weder noch.
kein Fieber, kein Schüttelfrost
Die wichtigste Frage des Falls. Fieber plus Harnstau bedeutet infizierte Stauungsniere — ein urologischer Notfall.
Ärztin/ArztKonnten Sie noch Wasser lassen?
Patient/inJa, normal viel.
erhaltene Miktion, keine Anurie
Bei einer Anurie muss man an eine beidseitige Obstruktion oder an eine Einzelniere denken. Das wäre sofort handlungsbedürftig.
Ärztin/ArztHatten Sie so etwas schon einmal?
Patient/inVor fünf Jahren einmal. Damals ist der Stein von allein abgegangen.
Z. n. Nierenkolik vor 5 J. mit Spontanabgang
Ein früherer Stein erhöht die Rezidivwahrscheinlichkeit erheblich und begründet die spätere Steinanalyse.
Patient/inMuss ich operiert werden?
Ärztin/ArztIn den meisten Fällen nicht. Kleine Steine gehen von selbst ab — wir unterstützen das mit Schmerzmitteln, viel Flüssigkeit und einem Medikament, das den Harnleiter weitstellt. Nur wenn der Stein zu groß ist, sich nicht bewegt oder eine Infektion dazukommt, müssen wir eingreifen. Nach dem Ultraschall weiß ich mehr.
Konkrete Größenordnungen im Kopf haben: Steine unter fünf Millimetern gehen meist spontan ab.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (2 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (1 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (1 Gesprächszüge)
- Allergien (1 Gesprächszüge)
- Noxen (1 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (1 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (1 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung des Patienten
Ich stelle Ihnen Herrn Tobias Simon vor, einen 41-jährigen Patienten, 1,83 m groß und 96 kg schwer, bei einem BMI von 28,7 kg/m². Er wurde heute mit dem Rettungsdienst in unsere Notaufnahme gebracht.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.
Teil 3: Prüferfragen
Welche Harnsteinarten kennen Sie?
Mit etwa 75 Prozent Kalziumoxalatsteine, dann Harnsäuresteine mit etwa 10 Prozent, Struvitsteine — auch Infektsteine genannt — bei Harnwegsinfekten mit ureasebildenden Keimen wie Proteus, Kalziumphosphatsteine sowie seltene Zystinsteine bei Zystinurie. Nur Harnsäuresteine sind im Röntgenbild nicht schattengebend und als einzige medikamentös auflösbar.
Der letzte Satz ist die therapeutische Pointe und passt genau zu diesem Patienten mit Hyperurikämie.
Wie lösen Sie einen Harnsäurestein auf?
Durch Harnalkalisierung mit Kaliumcitrat oder Natriumhydrogencarbonat auf einen Urin-pH von 6,5 bis 7,0, kombiniert mit hoher Trinkmenge und Allopurinol zur Senkung der Harnsäure. Zusätzlich purinarme Ernährung — wenig Fleisch, Innereien und Bier. Die Auflösung kann mehrere Wochen dauern.
Den Ziel-pH nennen. Konkrete Zahlen unterscheiden hier die gute von der durchschnittlichen Antwort.
Wo bleiben Harnsteine typischerweise stecken?
An den drei physiologischen Engstellen des Harnleiters: am Nierenbeckenabgang, an der Überkreuzung der Iliakalgefäße und an der Einmündung in die Blase, dem ostium ureteris. Die letzte ist die engste Stelle und damit der häufigste Steckenbleibort.
Die drei Engstellen gehören zum sicheren Wissen. Sie werden bei diesem Fall fast immer gefragt.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Was ist die gefährlichste Komplikation?
- Warum bevorzugen Sie NSAR bei der Kolik?
- Was ist die ESWL, und wann ist sie kontraindiziert?
- Warum geben Sie Tamsulosin?
- Wie grenzen Sie eine Hodentorsion ab?
- Was empfehlen Sie diesem Patienten zur Rezidivprophylaxe?
- Der Patient fragt, wie er merkt, dass der Stein abgegangen ist.
- Warum sind Kalziumbrausetabletten hier problematisch?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Harnsteinleiden | Urolithiasis | Diagnose |
| Stein, Konkrement | Calculus | Befund |
| Hodensack | Skrotum | Anatomie |
| Leiste | Inguinalregion | Anatomie |
| Nierenbecken | Pelvis renalis | Anatomie |
| Wasserlassen | Miktion | Befund |
| fehlende Urinproduktion | Anurie | Befund |
| erhöhte Harnsäure im Blut | Hyperurikämie | Diagnose |
| Gichtanfall im Großzehengrundgelenk | Podagra | Diagnose |
| Hodenverdrehung | Hodentorsion | Diagnose |
| eingeklemmter Bruch | inkarzerierte Hernie | Diagnose |
| Zertrümmerung von Steinen durch Stoßwellen | extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) | Therapie |
| Harnleiterspiegelung mit Steinbergung | Ureterorenoskopie (URS) | Therapie |
| Verschluss, Verlegung | Obstruktion | Befund |
| vom Zentrum weg gelegen | distal | Anatomie |
| Kreuzbandersatz | Kreuzbandplastik | Therapie |
| Blutdruckabfall beim Aufstehen | orthostatische Hypotonie | Befund |
| Samenerguss in die Blase | retrograde Ejakulation | Befund |
| arm an Purinen | purinarm | Therapie |
| harnsäuresenkendes Mittel | Allopurinol | Pharmakologie |
FSP Trainer: Fachsprachprüfung
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in allen Bundesländern: das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.