Fall: Akute Appendizitis (Niedersachsen)
Diagnose: Akute Appendizitis
- Patient: Hermann Heimann, 39 Jahre
- Fach: Chirurgie
- Aus der App: FSP Niedersachsen
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 36 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 55 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inHermann Heimann.
Hermann Heimann
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren?
Patient/inAm 13. Juli 1985.
geb. 13.07.1985, 39 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,79 m und 82 Kilo.
1,79 m, 82 kg (BMI 25,6 kg/m²)
Aktuelle Anamnese
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inIch habe seit gestern Bauchschmerzen. Erst um den Nabel herum, jetzt sitzt es rechts unten fest.
Aufnahmegrund: Abdominalschmerz seit gestern, Wanderung periumbilikal → rechter Unterbauch
Die Schmerzwanderung vom Nabel in den rechten Unterbauch ist das anamnestische Kernzeichen der Appendizitis. Sagen Sie es in genau dieser Reihenfolge.
Ärztin/ArztWann genau hat der Schmerz die Stelle gewechselt?
Patient/inHeute Morgen. Über Nacht war er noch mittig.
Verlagerung des Schmerzes innerhalb von ca. 12 Stunden
Der Zeitraum ist wichtig: Er zeigt die Entwicklung vom viszeralen zum somatischen Schmerz. Diesen Mechanismus können Sie in der Vorstellung erklären.
Ärztin/ArztZeigen Sie mir bitte mit einem Finger, wo es jetzt am meisten wehtut.
Patient/inGenau hier — zwischen Nabel und Hüftknochen rechts.
Punctum maximum im rechten Unterbauch, entsprechend dem McBurney-Punkt
Die Ein-Finger-Frage ist bei akutem Abdomen unverzichtbar. Ein umschriebener Punkt spricht für die somatische Reizung des Bauchfells.
Ärztin/ArztWie stark ist der Schmerz auf einer Skala von null bis zehn?
Patient/inJetzt sieben. Beim Gehen und beim Husten wird es schlimmer.
Schmerzstärke 7/10, Erschütterungs- und Hustenschmerz
Der Schmerz beim Husten und beim Gehen ist ein Zeichen der Peritonealreizung. Er ersetzt fast den Loslassschmerz und tut dem Patienten weniger weh.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel, oder haben Sie erbrochen?
Patient/inÜbel ja. Einmal erbrochen habe ich heute früh.
Nausea, einmaliger Vomitus
Wichtig ist die Reihenfolge: Bei der Appendizitis kommt der Schmerz zuerst, dann das Erbrechen. Umgekehrt spräche es eher für eine Gastroenteritis.
Ärztin/ArztWas kam zuerst — der Schmerz oder die Übelkeit?
Patient/inDer Schmerz. Die Übelkeit kam später.
Schmerz vor Übelkeit — spricht gegen eine Gastroenteritis
Diese Frage aktiv stellen. Sie ist eines der stärksten Unterscheidungsmerkmale und kostet zehn Sekunden.
Ärztin/ArztHaben Sie Appetit?
Patient/inGar keinen. Ich habe seit gestern Abend nichts gegessen.
ausgeprägte Inappetenz
Die Appetitlosigkeit ist bei der Appendizitis so regelhaft, dass ihr Fehlen die Diagnose unwahrscheinlicher macht. Sie ist Teil des Alvarado-Scores.
Ärztin/ArztHaben Sie Fieber?
Patient/inGemessen habe ich 37,9. Aber mir ist heiß.
subfebrile Temperatur 37,9 °C
Bei der Appendizitis wird axillär und rektal gemessen. Eine Differenz über ein Grad ist ein klassisches Zeichen — kündigen Sie das an.
Ärztin/ArztWie ist der Stuhlgang?
Patient/inSeit gestern nichts. Sonst regelmäßig.
Stuhlverhalt seit 1 Tag, sonst regelrecht
Ärztin/ArztHaben Sie Durchfall, und geht Winde ab?
Patient/inDurchfall nein. Winde gehen ab.
keine Diarrhö, Windabgang erhalten
Der erhaltene Windabgang spricht gegen einen Ileus. Diese Frage gehört bei jedem akuten Abdomen dazu.
Ärztin/ArztBrennt es beim Wasserlassen, oder müssen Sie häufiger?
Patient/inNein, das ist normal.
Dysurie und Pollakisurie verneint
Damit grenzen Sie den Harnwegsinfekt und die Nierenkolik ab — beide sind wichtige Differentialdiagnosen des rechten Unterbauchschmerzes.
Ärztin/ArztHaben Sie etwas gegen die Schmerzen genommen?
Patient/inZwei Ibuprofen 400 heute Morgen. Kaum Wirkung.
Ibuprofen 400 mg ohne wesentliche Wirkung
Ärztin/ArztWaren Sie zuletzt im Ausland, oder ist in Ihrem Umfeld jemand mit Durchfall erkrankt?
Patient/inNein, beides nicht.
Reiseanamnese unauffällig, keine Umgebungserkrankungen
Patient/inIst das der Blinddarm? Und wenn ja — wie schnell muss das raus?
Ärztin/ArztDer Verdacht besteht, ja. Sicher wissen wir es nach der Untersuchung, einer Blutabnahme und einem Ultraschall. Wenn es sich bestätigt, sollte die Operation zügig erfolgen — meist innerhalb von Stunden, nicht Tagen. Der Grund ist, dass ein entzündeter Wurmfortsatz durchbrechen kann, und dann wird die Behandlung deutlich aufwendiger. Die Operation selbst erfolgt heute in aller Regel mit der Schlüssellochtechnik.
Die Dringlichkeit begründen statt sie nur zu behaupten. Und den Begriff „Wurmfortsatz“ verwenden — der Blinddarm ist anatomisch etwas anderes.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (3 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (3 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (2 Gesprächszüge)
- Allergien (1 Gesprächszüge)
- Noxen (3 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (3 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (3 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung des Patienten
Ich stelle Ihnen Herrn Hermann Heimann vor, einen 39-jährigen Patienten, 1,79 m groß und 82 kg schwer, bei einem BMI von 25,6 kg/m². Er stellte sich heute in unserer Notaufnahme vor.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.
Teil 3: Prüferfragen
Wo liegt die Appendix, und was ist der McBurney-Punkt?
Die Appendix vermiformis, der Wurmfortsatz, entspringt dem Zäkum etwa zwei Zentimeter unterhalb der Einmündung des Ileums, am Zusammenlauf der drei Tänien. Ihre Lage ist variabel: retrozäkal in etwa 65 %, pelvin, subhepatisch oder retroileal — das erklärt die wechselnde Schmerzlokalisation. Der McBurney-Punkt liegt am Übergang vom äußeren zum mittleren Drittel der Verbindungslinie zwischen Spina iliaca anterior superior rechts und dem Nabel. Der Lanz-Punkt liegt am Übergang vom rechten zum mittleren Drittel der Verbindungslinie beider Spinae iliacae anteriores superiores.
Beide Punkte exakt beschreiben können — sie werden regelmäßig verlangt. Und die Lagevarianten erklären, warum die Diagnose manchmal schwer ist.
Warum wandert der Schmerz?
Anfangs entsteht ein viszeraler Schmerz durch die Dehnung der entzündeten Appendix. Viszerale Schmerzen werden über das vegetative Nervensystem geleitet, sind dumpf und schlecht lokalisierbar und werden auf das zugehörige Dermatom projiziert — für den Mitteldarm auf die Nabelregion. Greift die Entzündung auf das parietale Peritoneum über, entsteht ein somatischer Schmerz: scharf, gut lokalisierbar und genau dort, wo die Appendix liegt — meist im rechten Unterbauch. Diese Wanderung ist deshalb kein Zufall, sondern spiegelt den Fortschritt der Entzündung.
Diese Erklärung ist die eleganteste Antwort des ganzen Falls. Wer sie flüssig gibt, hat die Chirurgen auf seiner Seite.
Welche Untersuchungszeichen kennen Sie?
Den Druckschmerz am McBurney- und Lanz-Punkt. Das Blumberg-Zeichen: kontralateraler Loslassschmerz — ich drücke links tief ein und lasse plötzlich los, der Schmerz tritt rechts auf. Das Rovsing-Zeichen: Ausstreichen des Kolons entgegen der Peristaltik von links nach rechts erzeugt Schmerz im rechten Unterbauch. Das Psoas-Zeichen: Schmerz beim Anheben des gestreckten rechten Beines gegen Widerstand, typisch für eine retrozäkale Lage. Das Obturator-Zeichen: Schmerz bei Innenrotation des gebeugten rechten Hüftgelenks, typisch für eine pelvine Lage. Der Douglas-Schmerz bei der digital-rektalen Untersuchung. Und die axillo-rektale Temperaturdifferenz von mehr als einem Grad.
Sechs Zeichen, jedes mit einem Halbsatz. Üben Sie die Aufzählung laut — sie ist der Prüfstein dieses Falls.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Was ist der Alvarado-Score?
- Welche Rolle spielt die Bildgebung?
- Wie wird operiert?
- Kann man eine Appendizitis auch antibiotisch behandeln?
- Welche Komplikationen der Appendizitis fürchten Sie?
- Warum ist die Appendizitis bei Kindern und alten Menschen gefährlicher?
- Was ist bei einer Schwangeren zu beachten?
- Die Familienanamnese ist auffällig. Woran denken Sie?
- Wie sieht die Darmkrebsvorsorge in Deutschland aus?
- Dürfen Sie vor der Operation Schmerzmittel geben?
- Wie klären Sie über die laparoskopische Appendektomie auf?
- Der Patient möchte die Operation verschieben, weil er beruflich eingespannt ist. Wie reagieren Sie?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Wurmfortsatz | Appendix vermiformis | Anatomie |
| Blinddarm | Zäkum | Anatomie |
| Krummdarm | Ileum | Anatomie |
| Dickdarm | Kolon | Anatomie |
| Dünndarm | Intestinum tenue | Anatomie |
| Bauchfell | Peritoneum | Anatomie |
| Netz | Omentum majus | Anatomie |
| vorderer oberer Darmbeinstachel | Spina iliaca anterior superior | Anatomie |
| Bauchraum | Abdomen | Anatomie |
| tiefster Punkt der Bauchhöhle | Douglas-Raum | Anatomie |
| Lendenmuskel | Musculus psoas | Anatomie |
| Blinddarmentzündung | Appendizitis | Diagnose |
| Bauchfellentzündung | Peritonitis | Diagnose |
| Darmverschluss | Ileus | Diagnose |
| Verwachsungsstrang | Bride | Diagnose |
| Ausstülpung der Darmwand | Divertikel | Diagnose |
| Entzündung von Darmausstülpungen | Divertikulitis | Diagnose |
| Magen-Darm-Entzündung | Gastroenteritis | Diagnose |
| Entzündung der Lymphknoten des Gekröses | mesenteriale Lymphadenitis | Diagnose |
| Eileiter- und Eierstockentzündung | Adnexitis | Diagnose |
| Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter | Extrauteringravidität | Diagnose |
| um den Nabel gelegen | periumbilikal | Anatomie |
| rechter Unterbauch | rechter unterer Quadrant | Anatomie |
| Bauchschmerz | Abdominalgie | Symptom |
| Appetitlosigkeit | Inappetenz | Symptom |
| Übelkeit | Nausea | Symptom |
| Erbrechen | Vomitus, Emesis | Symptom |
| Durchfall | Diarrhö | Symptom |
| Verstopfung | Obstipation | Symptom |
| Schmerzen beim Wasserlassen | Dysurie | Symptom |
| häufiges Wasserlassen kleiner Mengen | Pollakisurie | Symptom |
| Bauchdeckenspannung | Abwehrspannung, Défense musculaire | Befund |
| brettharter Bauch | brettharter Bauch | Befund |
| Loslassschmerz auf der Gegenseite | Blumberg-Zeichen | Untersuchung |
| Schmerz beim Ausstreichen des Dickdarms | Rovsing-Zeichen | Untersuchung |
| Schmerz beim Anheben des gestreckten Beines | Psoas-Zeichen | Untersuchung |
| Schmerz bei Innenrotation der Hüfte | Obturator-Zeichen | Untersuchung |
| Unterschied zwischen achsel- und enddarmgemessener Temperatur | axillo-rektale Temperaturdifferenz | Untersuchung |
| Abtasten | Palpation | Untersuchung |
| Abhorchen | Auskultation | Untersuchung |
| Untersuchung mit dem Finger über den Enddarm | digital-rektale Untersuchung (DRU) | Untersuchung |
| Ultraschalluntersuchung des Bauches | Abdomensonographie | Untersuchung |
| Darmspiegelung | Koloskopie | Untersuchung |
| Erhöhung der weißen Blutkörperchen | Leukozytose | Befund |
| vermehrt unreife Granulozyten im Blutbild | Linksverschiebung | Befund |
| Entfernung des Wurmfortsatzes | Appendektomie | Therapie |
| Schlüssellochchirurgie | Laparoskopie | Therapie |
| offener Bauchschnitt | Laparotomie | Therapie |
| Spülung der Bauchhöhle | Lavage | Therapie |
| Nichtsdurchlassen von Speisen | Nahrungskarenz | Therapie |
| vorbeugende Antibiotikagabe um die Operation | perioperative Antibiotikaprophylaxe | Therapie |
| Darmpolyp | Polyp | Diagnose |
| Abtragung eines Polypen | Polypektomie | Therapie |
| erblicher Darmkrebs ohne Polyposis | Lynch-Syndrom (HNPCC) | Diagnose |
| Beratung zu erblichen Erkrankungen | humangenetische Beratung | Kommunikation |
FSP Niedersachsen
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.