FSP-Fälle

Fall: Akute Cholezystitis

Diagnose: Akute Cholezystitis bei Cholezystolithiasis, V. a. Choledocholithiasis

Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 39 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 55 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.

Teil 1: Anamnesegespräch

Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.

Personalien

Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inSvenja Frögl.
Svenja Frögl
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren?
Patient/in12. Januar 1973.
geb. 12.01.1973, 51 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,70 m und 82 Kilo.
1,70 m, 82 kg (BMI 28,4 kg/m²)
Bei der Cholelithiasis ist das Gewicht Teil des Risikoprofils. Rechnen Sie den BMI aus — Sie brauchen ihn gleich für die 6-F-Regel.

Aktuelle Anamnese

Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inIch habe furchtbare Schmerzen im Oberbauch. Seit einer knappen Stunde geht es gar nicht mehr.
Aufnahmegrund: akute Oberbauchschmerzen seit ca. 45 min
Ärztin/ArztZeigen Sie mir bitte mit der Hand, wo es wehtut.
Patient/inHier in der Mitte, unter dem Brustbein. Und es zieht nach rechts unter die Rippen.
Schmerz epigastrisch mit Ausstrahlung in das rechte Hypochondrium
Zeigen lassen, nicht nur fragen. Epigastrium mit Ausstrahlung nach rechts subkostal ist das Muster der Gallenkolik.
Ärztin/ArztStrahlt es noch woanders hin?
Patient/inIn den Rücken, rechts. Und in die rechte Schulter.
Ausstrahlung in rechte Schulter und Rücken
Die Ausstrahlung in die rechte Schulter ist der klassische Hinweis auf eine Reizung des Zwerchfells über den Nervus phrenicus. Nennen Sie das, wenn Sie gefragt werden.
Ärztin/ArztWie würden Sie den Schmerz beschreiben?
Patient/inErst kam es in Wellen, wie Krämpfe. Jetzt ist es dauernd da und brennt richtig.
Charakter zunächst kolikartig, jetzt Dauerschmerz
Der Wechsel von der Kolik zum Dauerschmerz ist der wichtigste Satz des Falls: Er spricht für den Übergang von der Cholelithiasis zur Cholezystitis.
Ärztin/ArztWie stark ist der Schmerz auf einer Skala von null bis zehn?
Patient/inJetzt neun. Vorhin, bei den Wellen, vielleicht fünf.
Schmerzstärke aktuell 9/10, zuvor 5/10
Ärztin/ArztWas haben Sie vorher gegessen?
Patient/inWir hatten Frühstück mit Rührei und Käse. Danach fing es an.
Beschwerdebeginn postprandial nach fettreicher Mahlzeit
Die fettreiche Mahlzeit ist der klassische Auslöser: Fett setzt Cholezystokinin frei, die Gallenblase kontrahiert gegen den Stein. Diesen Mechanismus können Sie in der Vorstellung erklären.
Ärztin/ArztHatten Sie so etwas schon einmal?
Patient/inJa, seit drei Wochen immer mal wieder. Aber viel schwächer, und es ging von allein weg.
seit 3 Wochen rezidivierende, selbstlimitierende Episoden
Ärztin/ArztHaben Sie Fieber oder Schüttelfrost?
Patient/inGemessen habe ich nicht. Mir ist heiß, und vorhin habe ich gefroren.
Fieber nicht gemessen, subjektives Wärmegefühl und Frösteln
Fieber ist die Weiche zwischen Kolik und Entzündung. Messen Sie selbst und nennen Sie den Wert in der Vorstellung.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel, oder haben Sie erbrochen?
Patient/inÜbel ja, sehr. Erbrochen habe ich nicht.
Nausea, kein Vomitus
Ärztin/ArztIst Ihnen an Augen oder Haut eine Gelbfärbung aufgefallen?
Patient/inMein Mann hat heute früh gesagt, meine Augen sehen gelblich aus.
fremdanamnestisch Sklerenikterus
Der Ikterus ist der Befund, der die Choledocholithiasis in den Raum stellt und über die Dringlichkeit der ERCP entscheidet. Fragen Sie immer danach.
Ärztin/ArztWie sehen Urin und Stuhl aus?
Patient/inDer Urin ist dunkel, wie Cola. Der Stuhl war heute ganz hell.
dunkler Urin, entfärbter Stuhl — Hinweis auf Cholestase
Dunkler Urin plus heller Stuhl plus Ikterus ist die Trias der posthepatischen Cholestase. Diese drei zusammen sind ein starker Befund.
Ärztin/ArztJuckt Ihre Haut?
Patient/inJa, seit gestern, überall.
Pruritus seit gestern
Der Juckreiz gehört zur Cholestase — die Gallensäuren lagern sich in der Haut ab. Ein Detail, das die Vorstellung rund macht.
Ärztin/ArztHaben Sie etwas gegen die Schmerzen genommen?
Patient/inNein, gar nichts. Ich habe mich nur hingesetzt, im Liegen ist es schlimmer.
keine Analgesie, lageabhängige Verstärkung im Liegen
Patient/inIst das der Blinddarm? Meine Nachbarin hatte das auch so.
Ärztin/ArztDer Blinddarm ist es sehr wahrscheinlich nicht — der liegt rechts unten im Bauch, Ihre Schmerzen sind aber oben und strahlen in die rechte Schulter aus. Das passt eher zur Gallenblase. Sicher sagen kann ich es Ihnen, wenn ich Sie untersucht habe und wir einen Ultraschall und eine Blutuntersuchung gemacht haben. Beides veranlasse ich sofort.
Die Vermutung des Patienten ernst nehmen und mit einem verständlichen Argument entkräften. Das schafft Vertrauen — und zeigt der Kommission, dass Sie die Lokalisation beherrschen.
Weiter im Gespräch (in der App):

Teil 2: Patientenvorstellung

Vorstellung der Patientin

Ich stelle Ihnen Frau Svenja Frögl vor, eine 51-jährige Patientin, 1,70 m groß und 82 kg schwer, bei einem BMI von 28,4 kg/m². Sie stellte sich heute Vormittag in unserer Notaufnahme vor.

In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.

Teil 3: Prüferfragen

Unterscheiden Sie Cholelithiasis, Cholezystitis und Cholangitis.
Cholelithiasis ist das Vorhandensein von Gallensteinen — in der Gallenblase heißt es Cholezystolithiasis, im Hauptgallengang Choledocholithiasis. Die Cholezystitis ist die Entzündung der Gallenblase, meist durch einen im Gallenblasenhals eingeklemmten Stein. Die Cholangitis ist die Entzündung der Gallenwege, meist bei Abflussbehinderung durch einen Stein im Ductus choledochus — sie ist die gefährlichste der drei und kann rasch in eine Sepsis übergehen.
Diese drei Begriffe sauber trennen können ist die Grundvoraussetzung für den ganzen Fall. Üben Sie sie laut.
Welche Risikofaktoren für Gallensteine kennen Sie?
Die klassische Merkregel sind die sechs F: female — weibliches Geschlecht, fat — Adipositas, forty — Alter um vierzig und darüber, fertile — mehrere Schwangerschaften, fair — heller Hauttyp und family — familiäre Häufung. Hinzu kommen rasche Gewichtsabnahme, fettreiche und ballaststoffarme Ernährung, Diabetes mellitus, hämolytische Anämien für Pigmentsteine, Leberzirrhose, Morbus Crohn mit Befall des terminalen Ileums, parenterale Ernährung und Medikamente wie Östrogene, Fibrate und Ceftriaxon. Diese Patientin erfüllt mehrere der sechs F.
Am Ende auf die eigene Patientin beziehen. Eine Merkregel aufzusagen ist wenig; sie anzuwenden ist die Antwort.
Welche Arten von Gallensteinen gibt es?
Etwa 80 % sind Cholesterinsteine oder gemischte Steine; sie entstehen durch ein Missverhältnis von Cholesterin zu Gallensäuren und Lecithin, sodass Cholesterin ausfällt. Etwa 20 % sind Pigmentsteine aus Bilirubinat; sie entstehen bei Hämolyse, bei Leberzirrhose und bei chronischen Infektionen der Gallenwege. Nur ein kleiner Teil der Steine ist im Röntgenbild sichtbar, weil die meisten nicht kalkhaltig sind — deshalb ist die Sonographie das Verfahren der Wahl.
Der Schlusssatz begründet Ihre Diagnostik. Verbinden Sie Pathologie und Vorgehen — das wirkt durchdacht.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):

Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall

DeutschFachspracheBereich
GallensteinKonkrementDiagnose
GallensteinleidenCholelithiasisDiagnose
Steine in der GallenblaseCholezystolithiasisDiagnose
Steine im HauptgallengangCholedocholithiasisDiagnose
GallenblasenentzündungCholezystitisDiagnose
GallenwegsentzündungCholangitisDiagnose
GallestauCholestaseDiagnose
BauchspeicheldrüsenentzündungPankreatitisDiagnose
BauchfellentzündungPeritonitisDiagnose
GelbsuchtIkterusBefund
Gelbfärbung der Lederhaut des AugesSklerenikterusBefund
entfärbter Stuhlacholischer StuhlBefund
JuckreizPruritusSymptom
GallenblaseVesica biliarisAnatomie
GallenblasengangDuctus cysticusAnatomie
HauptgallengangDuctus choledochusAnatomie
BauchspeicheldrüsengangDuctus pancreaticusAnatomie
Mündung von Gallen- und PankreasgangPapilla VateriAnatomie
Schließmuskel an der PapilleSphincter OddiAnatomie
LeberHeparAnatomie
ZwölffingerdarmDuodenumAnatomie
BauchspeicheldrüsePankreasAnatomie
Oberbauch, MagengrubeEpigastriumAnatomie
rechter Oberbauch unter dem Rippenbogenrechtes HypochondriumAnatomie
ZwerchfellnervNervus phrenicusAnatomie
krampfartiger SchmerzKolikSymptom
nach dem EssenpostprandialBefund
ÜbelkeitNauseaSymptom
ErbrechenVomitus, EmesisSymptom
SodbrennenPyrosisSymptom
VerstopfungObstipationSymptom
AppetitlosigkeitInappetenzSymptom
BauchdeckenspannungAbwehrspannung, Défense musculaireBefund
LoslassschmerzLoslassschmerzBefund
Schmerz bei tiefer Einatmung unter dem rechten RippenbogenMurphy-ZeichenUntersuchung
schmerzlos tastbare Gallenblase bei IkterusCourvoisier-ZeichenUntersuchung
Ultraschalluntersuchung des BauchesAbdomensonographieUntersuchung
endoskopische Darstellung der GallenwegeERCPUntersuchung
Darstellung der Gallenwege im KernspinMRCPUntersuchung
Einschneiden der PapillePapillotomieTherapie
Entfernung der GallenblaseCholezystektomieTherapie
SchlüssellochchirurgieLaparoskopieTherapie
offener BauchschnittLaparotomieTherapie
krampflösendes MittelSpasmolytikumPharmakologie
GallenfarbstoffBilirubinBefund
Enzym der GallenwegeGamma-GTBefund
LeberenzymeTransaminasen (GOT, GPT)Befund
Bauchspeicheldrüsenenzym im BlutLipaseBefund
BlutabbauHämolyseDiagnose
Eiteransammlung in der GallenblaseGallenblasenempyemDiagnose
GewebsuntergangNekroseDiagnose
WanddurchbruchPerforationDiagnose
verkalkte GallenblasenwandPorzellangallenblaseDiagnose
GebärmutterentfernungHysterektomieTherapie
Fieber, Ikterus und OberbauchschmerzCharcot-TriasBefund

FSP Niedersachsen

Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.

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