Fall: Verdacht auf Ösophaguskarzinom
Diagnose: Verdacht auf Ösophaguskarzinom bei langjährigem Reflux und Nikotin-/Alkoholabusus
- Patient: Wilfried Osterkamp, 66 Jahre
- Fach: Chirurgie
- Aus der App: FSP Niedersachsen
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 37 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 55 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Ambulanz. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inWilfried Osterkamp.
Wilfried Osterkamp
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren?
Patient/inAm 2. Februar 1958.
geb. 02.02.1958, 66 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,82 m. Jetzt 68 Kilo — vor einem halben Jahr waren es 81.
1,82 m, 68 kg (BMI 20,5 kg/m²), Gewichtsabnahme 13 kg in 6 Monaten
Dreizehn Kilo in sechs Monaten sind rund 16 % des Körpergewichts. Rechnen Sie den Anteil aus — das macht den Befund greifbar und ist ein Tumorkriterium.
Aktuelle Anamnese
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inIch bekomme das Essen nicht mehr richtig runter. Es bleibt stecken.
Aufnahmegrund: Dysphagie mit Steckenbleiben der Nahrung
Eine neu aufgetretene Schluckstörung beim älteren Menschen ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Tumor. Denken Sie es von der ersten Sekunde an.
Ärztin/ArztSeit wann?
Patient/inSeit etwa vier Monaten. Am Anfang nur manchmal, jetzt fast jeden Tag.
Beginn vor ca. 4 Monaten, progredient
Ärztin/ArztBei welchen Speisen — festen, breiigen, flüssigen?
Patient/inErst nur bei Fleisch und Brot. Seit ein paar Wochen auch bei weicheren Sachen. Trinken geht noch.
Dysphagie zunächst für feste, zunehmend für breiige Speisen, Flüssigkeiten noch möglich
Die Reihenfolge fest vor flüssig spricht für ein mechanisches Hindernis, während eine Motilitätsstörung wie die Achalasie beides gleichzeitig betrifft. Das ist der wichtigste anamnestische Befund.
Ärztin/ArztWo bleibt es stecken? Können Sie es zeigen?
Patient/inHier, hinter dem Brustbein, ungefähr in der Mitte.
Lokalisation retrosternal, mittleres Drittel
Ärztin/ArztTut das Schlucken weh?
Patient/inManchmal, wenn es hakt. Dann brennt es.
gelegentliche Odynophagie
Ärztin/ArztMüssen Sie sich übergeben, oder kommt Unverdautes wieder hoch?
Patient/inJa, ab und zu würge ich das Essen wieder heraus. Unverdaut, so wie es reingegangen ist.
Regurgitation unverdauter Speisen
Regurgitation unverdauter Nahrung ohne saures Aufstoßen spricht für eine Passagestörung oberhalb des Magens. Fragen Sie gezielt, ob es sauer schmeckt.
Ärztin/ArztSchmeckt es dabei sauer?
Patient/inNein, es schmeckt nach dem Essen selbst.
keine saure Regurgitation — spricht gegen reinen Reflux
Ärztin/ArztVerschlucken Sie sich, oder husten Sie beim Essen und Trinken?
Patient/inNachts huste ich manchmal stark. Und morgens ist mein Kissen feucht.
nächtlicher Husten, feuchtes Kissen — Hinweis auf Regurgitation mit Aspirationsgefahr
Nächtlicher Husten und das nasse Kissen sind Warnzeichen für eine Aspiration. Sie begründen die Sorge vor einer Aspirationspneumonie.
Ärztin/ArztHaben Sie Sodbrennen?
Patient/inSeit zwanzig Jahren, ständig. Ich habe kistenweise Tabletten aus der Apotheke geholt. Komischerweise ist es in den letzten Monaten besser geworden.
langjährige Refluxsymptomatik über 20 J., in Selbstmedikation behandelt, zuletzt rückläufig
Das Nachlassen des Sodbrennens bei zunehmender Dysphagie ist ein täuschend beruhigendes und in Wahrheit alarmierendes Zeichen — die Stenose verhindert den Reflux. Nennen Sie diesen Zusammenhang.
Ärztin/ArztIst Blut dabei gewesen — beim Erbrechen oder im Stuhl?
Patient/inNein. Der Stuhl ist manchmal dunkel, aber schwarz würde ich nicht sagen.
Hämatemesis verneint, Meläna unsicher
Ärztin/ArztIst Ihre Stimme heiser geworden?
Patient/inIn den letzten Wochen schon, ja.
neu aufgetretene Heiserkeit
Heiserkeit bei Ösophaguskarzinom weist auf eine Infiltration des Nervus laryngeus recurrens hin und wäre ein Zeichen fortgeschrittener Erkrankung. Ein wichtiger Befund.
Ärztin/ArztHaben Sie Schmerzen in Brust oder Rücken?
Patient/inZwischen den Schulterblättern zieht es manchmal.
interskapulärer Schmerz
Ärztin/ArztHaben Sie Nachtschweiß oder Fieber?
Patient/inGeschwitzt habe ich in letzter Zeit nachts, ja. Fieber nicht.
Nachtschweiß, kein Fieber — zusammen mit Gewichtsverlust B-Symptomatik
Patient/inIst das Krebs? Sagen Sie es mir bitte gerade heraus.
Ärztin/ArztIch sage Ihnen, was ich denke, und ich sage Ihnen auch, was ich noch nicht weiß. Was Sie schildern — dass es zuerst bei festen Speisen anfing und jetzt auch bei weichen, dass Sie deutlich abgenommen haben und dass die Stimme heiser wird — das muss ich sehr ernst nehmen. Eine bösartige Ursache gehört zu den Möglichkeiten, und ich möchte das nicht beschönigen. Sicherheit bekommen wir nur durch eine Spiegelung der Speiseröhre mit Gewebeprobe; die veranlasse ich für die nächsten Tage. Sobald das Ergebnis da ist, setzen wir uns zusammen — und wenn Sie möchten, gern zusammen mit Ihrer Frau.
Wenn ein Patient ausdrücklich um Offenheit bittet, ist Ausweichen falsch. Benennen, was Sie befürchten, ohne die Diagnose vorwegzunehmen, und einen konkreten Weg und Termin anbieten.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (4 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (4 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (2 Gesprächszüge)
- Allergien (1 Gesprächszüge)
- Noxen (4 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (1 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (3 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung des Patienten
Ich stelle Ihnen Herrn Wilfried Osterkamp vor, einen 66-jährigen Patienten, 1,82 m groß und aktuell 68 kg schwer, bei einem BMI von 20,5 kg/m². Vor einem halben Jahr betrug sein Gewicht noch 81 kg, was einer ungewollten Abnahme von 13 kg oder etwa 16 % des Körpergewichts entspricht. Er stellte sich heute in unserer Ambulanz vor.
Den prozentualen Gewichtsverlust ausrechnen und nennen. Über 10 % in sechs Monaten ist ein Tumorkriterium — die Zahl allein trägt schon die Dringlichkeit.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.
Teil 3: Prüferfragen
Welche Typen des Ösophaguskarzinoms unterscheiden Sie?
Das Plattenepithelkarzinom und das Adenokarzinom. Das Plattenepithelkarzinom entsteht im oberen und mittleren Drittel aus dem normalen Plattenepithel; Hauptrisikofaktoren sind Rauchen und Alkohol, die sich gegenseitig verstärken, dazu sehr heiße Getränke, Nitrosamine und Achalasie. Das Adenokarzinom entsteht im unteren Drittel am Übergang zum Magen auf dem Boden eines Barrett-Ösophagus bei chronischem Reflux; Risikofaktoren sind Reflux, Adipositas und Rauchen. In westlichen Ländern nimmt der Anteil der Adenokarzinome deutlich zu. Bei diesem Patienten kommen beide Wege in Betracht: das Risikoprofil passt zum Plattenepithelkarzinom, die Refluxanamnese zum Adenokarzinom.
Die Zuordnung Drittel — Zelltyp — Risikofaktor ist das Gerüst. Und bei diesem Patienten passen beide Wege, was Sie ehrlich sagen sollten.
Warum ist die Dysphagie ein spätes Symptom?
Weil die Speiseröhre dehnbar ist und keine Serosa besitzt: Der Tumor kann lange wachsen, bevor das Lumen so eng wird, dass die Passage behindert ist — meist erst, wenn etwa zwei Drittel des Umfangs betroffen sind. Deshalb ist die Erkrankung bei Auftreten der Dysphagie häufig bereits fortgeschritten. Die fehlende Serosa erleichtert zudem das frühe Überschreiten der Organgrenze und die lymphogene Ausbreitung über das ausgeprägte submuköse Lymphgefäßnetz — das erklärt die insgesamt ungünstige Prognose.
Die fehlende Serosa ist der anatomische Kern der Antwort. Sie erklärt Spätsymptomatik und schlechte Prognose zugleich.
Was ist an dem Muster der Dysphagie wichtig?
Bei einem mechanischen Hindernis wie einem Tumor oder einer Stenose beginnt die Dysphagie bei festen Speisen und erfasst erst im Verlauf breiige und schließlich flüssige — eine progrediente Reihenfolge. Bei einer Motilitätsstörung wie der Achalasie sind feste und flüssige Speisen von Beginn an gleichermaßen betroffen, oft mit wechselndem Verlauf. Zu unterscheiden ist außerdem die oropharyngeale Dysphagie mit Verschlucken, Husten und nasaler Regurgitation direkt beim Schlucken — meist neurogen — von der ösophagealen Dysphagie mit dem Gefühl, dass die Speise Sekunden später hinter dem Brustbein stecken bleibt.
Zwei Unterscheidungen in einer Antwort: mechanisch gegen motilitätsbedingt und oropharyngeal gegen ösophageal. Beide werden geprüft.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Was ist ein Barrett-Ösophagus?
- Wie sichern Sie die Diagnose?
- Wie erfolgt das Staging?
- Welche anatomischen Besonderheiten der Speiseröhre kennen Sie?
- Welche Komplikationen fürchten Sie?
- Wie sichern Sie die Ernährung?
- Was ist das Refeeding-Syndrom?
- Was bedeutet neoadjuvant und adjuvant?
- Was ist ein Magenhochzug?
- Wie ist die Prognose, und wie sprechen Sie darüber?
- Was verstehen Sie unter Palliativmedizin?
- Der Patient möchte wissen, wie lange er noch hat. Wie antworten Sie?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Speiseröhre | Ösophagus | Anatomie |
| Speiseröhrenmund | oberer Ösophagussphinkter | Anatomie |
| Übergang von Speiseröhre und Magen | Kardia | Anatomie |
| Zwerchfell | Diaphragma | Anatomie |
| Luftröhre | Trachea | Anatomie |
| Stimmbandnerv | Nervus laryngeus recurrens | Anatomie |
| Kehlkopf | Larynx | Anatomie |
| Deckgewebe der Speiseröhre | Plattenepithel | Anatomie |
| Drüsengewebe | Zylinderepithel | Anatomie |
| oberhalb des Schlüsselbeins | supraklavikulär | Anatomie |
| zwischen den Schulterblättern | interskapulär | Anatomie |
| Speiseröhrenkrebs | Ösophaguskarzinom | Diagnose |
| Kehlkopfkrebs | Larynxkarzinom | Diagnose |
| Umwandlung von Gewebe in einen anderen Zelltyp | Metaplasie | Diagnose |
| Zellveränderung als Krebsvorstufe | Dysplasie | Diagnose |
| Krebsvorstufe | Präkanzerose | Diagnose |
| Umbau der unteren Speiseröhre bei Reflux | Barrett-Ösophagus | Diagnose |
| Speiseröhrenentzündung durch Rückfluss | Refluxösophagitis | Diagnose |
| Schluckstörung durch fehlende Erschlaffung des unteren Schließmuskels | Achalasie | Diagnose |
| Aussackung am Speiseröhrenmund | Zenker-Divertikel | Diagnose |
| Pilzbefall der Speiseröhre | Soorösophagitis | Diagnose |
| krankhafte Verbindung zwischen zwei Hohlorganen | Fistel | Diagnose |
| Verengung | Stenose | Befund |
| Tumorauszehrung | Kachexie | Diagnose |
| Mangelernährung | Malnutrition | Diagnose |
| Schluckstörung | Dysphagie | Symptom |
| schmerzhaftes Schlucken | Odynophagie | Symptom |
| Zurückfließen unverdauter Speisen | Regurgitation | Symptom |
| Verschlucken in die Atemwege | Aspiration | Diagnose |
| Lungenentzündung durch Verschlucken | Aspirationspneumonie | Diagnose |
| Heiserkeit | Dysphonie | Symptom |
| Lähmung des Stimmbandnervs | Recurrensparese | Diagnose |
| Sodbrennen | Pyrosis | Symptom |
| Nachtschweiß | nächtliche Hyperhidrosis | Symptom |
| Appetitlosigkeit | Inappetenz | Symptom |
| Magenspiegelung | Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) | Untersuchung |
| Ultraschall über die Speiseröhre | Endosonographie | Untersuchung |
| Kehlkopfspiegelung | Laryngoskopie | Untersuchung |
| Lungenspiegelung | Bronchoskopie | Untersuchung |
| nuklearmedizinische Stoffwechselbildgebung | PET-CT | Untersuchung |
| Gewebeentnahme | Biopsie | Untersuchung |
| Ausbreitungsdiagnostik | Staging | Untersuchung |
| Einteilung nach Tumorgröße, Lymphknoten und Metastasen | TNM-Klassifikation | Untersuchung |
| Aufdehnung einer Engstelle | Bougierung, Dilatation | Therapie |
| Gefäß- oder Hohlorganstütze | Stent | Therapie |
| Entfernung der Speiseröhre | Ösophagusresektion | Therapie |
| Ersatz der Speiseröhre durch den Magen | Magenhochzug | Therapie |
| operative Verbindung zweier Hohlorgane | Anastomose | Therapie |
| Undichtigkeit einer Naht | Anastomoseninsuffizienz | Diagnose |
| vor der Operation | neoadjuvant | Therapie |
| nach der Operation | adjuvant | Therapie |
| lindernd, nicht heilend | palliativ | Therapie |
| Ernährungssonde durch die Bauchdecke | PEG | Therapie |
| Entgleisung der Elektrolyte bei zu rascher Ernährung | Refeeding-Syndrom | Diagnose |
| interdisziplinäre Fallbesprechung | Tumorboard | Kommunikation |
FSP Niedersachsen
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