Fall: Ulcus ventriculi (Niedersachsen)
Diagnose: Ulcus ventriculi, am ehesten NSAR-induziert
- Patient: Otto Ganzer, 53 Jahre
- Fach: Innere Medizin
- Aus der App: FSP Niedersachsen
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 40 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 55 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Ambulanz. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inOtto Ganzer.
Otto Ganzer
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren?
Patient/inAm 28. Juli 1971.
geb. 28.07.1971, 53 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,80 m und 86 Kilo. Vor einem halben Jahr waren es noch 92.
1,80 m, 86 kg (BMI 26,5 kg/m²), Gewichtsabnahme 6 kg in 6 Monaten
Sechs Kilo in sechs Monaten sind ein Alarmzeichen. Fragen Sie sofort nach, ob die Abnahme gewollt war.
Ärztin/ArztWar die Abnahme gewollt?
Patient/inNein. Ich esse weniger, weil es danach immer wehtut.
ungewollte Gewichtsabnahme, essensbedingte Vermeidung
Ungewollter Gewichtsverlust ist eine rote Flagge und macht die Endoskopie zwingend. Sagen Sie das in der Vorstellung ausdrücklich.
Aktuelle Anamnese
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inIch habe seit etwa drei Monaten Schmerzen im Oberbauch. Es wird immer schlimmer.
Aufnahmegrund: epigastrische Schmerzen seit ca. 3 Monaten, progredient
Ärztin/ArztZeigen Sie mir bitte, wo genau.
Patient/inHier, direkt unter dem Brustbein, in der Mitte.
Lokalisation epigastrisch, mittig
Ärztin/ArztWie fühlt sich der Schmerz an?
Patient/inBrennend, manchmal auch bohrend.
Charakter brennend bis bohrend
Ärztin/ArztWie stark ist er auf einer Skala von null bis zehn?
Patient/inMeistens fünf. Nach dem Essen bis acht.
Schmerzstärke 5/10, postprandial bis 8/10
Ärztin/ArztWann tritt der Schmerz auf — vor oder nach dem Essen?
Patient/inKurz nach dem Essen, innerhalb einer halben Stunde. Deshalb esse ich weniger.
postprandialer Schmerz innerhalb von ca. 30 min — Nahrungsvermeidung
Der Zeitbezug zur Mahlzeit ist der entscheidende Befund: Schmerz nach dem Essen spricht für das Magengeschwür, Nüchternschmerz mit Besserung nach dem Essen für das Zwölffingerdarmgeschwür. Fragen Sie genau nach.
Ärztin/ArztHaben Sie auch nachts oder nüchtern Schmerzen?
Patient/inNein, nachts habe ich Ruhe.
kein Nüchtern- oder Nachtschmerz
Damit grenzen Sie das Ulcus duodeni ab. Diese Unterscheidung gehört in die Vorstellung.
Ärztin/ArztHaben Sie Sodbrennen?
Patient/inJa, seit Jahren. Ich nehme Rennie dagegen.
Pyrosis seit Jahren, Antazida in Selbstmedikation
Ärztin/ArztIst Ihnen übel, haben Sie erbrochen?
Patient/inÜbel oft. Erbrochen zweimal in den letzten Wochen.
Nausea, zweimaliger Vomitus
Ärztin/ArztWar dabei Blut oder etwas Kaffeesatzartiges?
Patient/inNein, das nicht.
Hämatemesis verneint
Diese Frage muss gestellt werden. Ihre Verneinung ist ein wichtiger Befund und gehört in die Vorstellung.
Ärztin/ArztWie sieht Ihr Stuhlgang aus? War er schwarz oder klebrig?
Patient/inNormal. Manchmal etwas dunkler, aber nicht schwarz.
Meläna verneint, gelegentlich dunklerer Stuhl
Auch bei verneinter Meläna gehört ein Test auf okkultes Blut und ein Blutbild dazu — eine schleichende Blutung merkt der Patient nicht.
Ärztin/ArztNehmen Sie Schmerzmittel?
Patient/inIbuprofen 600, wegen der Rückenschmerzen. Fast jeden Tag, seit einem halben Jahr.
Ibuprofen 600 mg nahezu täglich seit 6 Monaten, ohne Magenschutz
Das ist die wahrscheinlichste Ursache. Fragen Sie nach Dosis, Dauer und Magenschutz — alle drei gehören dokumentiert.
Ärztin/ArztNehmen Sie einen Magenschutz dazu?
Patient/inNein, das hat mir nie jemand gesagt.
kein Protonenpumpenhemmer trotz dauerhafter NSAR-Einnahme
Ärztin/ArztWurde bei Ihnen jemals ein Magenkeim festgestellt — Helicobacter?
Patient/inDavon habe ich noch nie gehört.
Helicobacter pylori nie untersucht
Beim Ulkus sind NSAR und Helicobacter die beiden Hauptursachen. Beide müssen erfragt beziehungsweise getestet werden.
Ärztin/ArztFällt Ihnen das Schlucken schwer, oder bleibt etwas stecken?
Patient/inNein, schlucken geht.
Dysphagie verneint
Die Frage nach der Schluckstörung gehört zu den roten Flaggen und grenzt das Ösophaguskarzinom ab.
Patient/inKann das Krebs sein? Mein Vater ist an Bauchspeicheldrüsenkrebs gestorben.
Ärztin/ArztIch verstehe, warum Sie das fragen, und ich nehme es ernst. Nach dem, was Sie schildern, ist ein Magengeschwür die wahrscheinlichste Erklärung — vor allem, weil Sie seit einem halben Jahr täglich Ibuprofen ohne Magenschutz nehmen. Aber Sie haben auch abgenommen, und das darf ich nicht einfach so stehen lassen. Genau deshalb machen wir eine Magenspiegelung: Dabei sehen wir die Schleimhaut direkt und entnehmen kleine Gewebeproben. Erst danach kann ich Ihnen sicher sagen, was es ist.
Die Sorge nicht wegreden. Die wahrscheinliche Ursache nennen, den beunruhigenden Befund benennen und erklären, wie Sie ihn klären. Das ist ehrlich und beruhigt zugleich.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (5 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (3 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (2 Gesprächszüge)
- Allergien (1 Gesprächszüge)
- Noxen (4 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (3 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung des Patienten
Ich stelle Ihnen Herrn Otto Ganzer vor, einen 53-jährigen Patienten, 1,80 m groß und 86 kg schwer, bei einem BMI von 26,5 kg/m². Innerhalb der letzten sechs Monate nahm er ungewollt sechs Kilogramm ab. Er stellte sich heute in unserer Ambulanz vor.
Die ungewollte Gewichtsabnahme gehört in den ersten Satz. Sie ist die rote Flagge, die den ganzen Fall dringlich macht.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.
Teil 3: Prüferfragen
Was ist ein Ulkus, und wie grenzen Sie es von einer Erosion ab?
Ein Ulkus ist ein Substanzdefekt der Schleimhaut, der die Lamina muscularis mucosae durchbricht und damit in tiefere Wandschichten reicht; es heilt unter Narbenbildung ab. Eine Erosion bleibt dagegen auf die Mukosa beschränkt, überschreitet die Muscularis mucosae nicht und heilt narbenlos. Praktisch bedeutsam: Nur das Ulkus kann in ein Gefäß einbrechen und bluten oder die Wand perforieren.
Die Muscularis mucosae ist die Grenze — dieser eine Satz beantwortet die Frage vollständig.
Welche Ursachen kennen Sie?
Die beiden häufigsten sind Helicobacter pylori und nichtsteroidale Antirheumatika einschließlich ASS. Beim Ulcus duodeni ist Helicobacter in bis zu 95 % ursächlich, beim Ulcus ventriculi in etwa 70 %. Weitere Ursachen sind Stress im Sinne des Stressulkus bei Intensivpatienten, Verbrennungen — das Curling-Ulkus — und Schädel-Hirn-Trauma — das Cushing-Ulkus —, ferner Glukokortikoide in Kombination mit NSAR, Rauchen, das Zollinger-Ellison-Syndrom mit Gastrin produzierendem Tumor, eine Hyperkalzämie bei Hyperparathyreoidismus sowie seltener Morbus Crohn, Viren und Chemotherapie.
Die beiden Hauptursachen mit Prozentzahlen und der Unterscheidung Magen gegen Duodenum. Das ist die erwartete Antwort.
Wie entsteht ein Ulkus?
Durch ein Missverhältnis zwischen aggressiven und protektiven Faktoren der Schleimhaut. Aggressiv wirken Salzsäure, Pepsin, Gallensäuren und Helicobacter pylori. Protektiv wirken die Schleimschicht, die Bikarbonatsekretion, die gute Durchblutung der Mukosa, die rasche Zellregeneration und die Prostaglandine. NSAR hemmen die Cyclooxygenase 1 und damit die Prostaglandinbildung — dadurch brechen Schleimproduktion, Bikarbonatsekretion und Durchblutung zugleich ein. Helicobacter schädigt die Schleimhaut direkt und über eine gesteigerte Säureproduktion.
Das Bild von Waage und Gegengewicht trägt die ganze Antwort — und erklärt zugleich, warum PPI und Absetzen des NSAR wirken.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Wie unterscheiden sich Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni klinisch?
- Wie weisen Sie Helicobacter pylori nach?
- Wie läuft die Eradikationstherapie ab?
- Welche Alarmsymptome bei Oberbauchbeschwerden kennen Sie?
- Warum biopsieren Sie ein Magengeschwür, ein Zwölffingerdarmgeschwür aber nicht?
- Welche Komplikationen des Ulkus kennen Sie?
- Was ist die Forrest-Klassifikation?
- Wie wirken Protonenpumpenhemmer, und was ist bei Dauertherapie zu bedenken?
- Wer braucht bei NSAR-Einnahme einen Magenschutz?
- Der Patient meidet Gluten. Wie klären Sie das ab?
- Was raten Sie dem Patienten zur Lebensführung?
- Wie erklären Sie dem Patienten die Magenspiegelung?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Magengeschwür | Ulcus ventriculi | Diagnose |
| Zwölffingerdarmgeschwür | Ulcus duodeni | Diagnose |
| oberflächlicher Schleimhautdefekt | Erosion | Diagnose |
| Magenschleimhautentzündung | Gastritis | Diagnose |
| Rückfluss von Magensäure | gastroösophagealer Reflux | Diagnose |
| Magenkrebs | Magenkarzinom | Diagnose |
| Glutenunverträglichkeit | Zöliakie | Diagnose |
| Verdauungsbeschwerden ohne fassbaren Befund | funktionelle Dyspepsie | Diagnose |
| Magen | Gaster, Ventriculus | Anatomie |
| Magenausgang | Antrum pyloricum | Anatomie |
| Magenkörper | Corpus ventriculi | Anatomie |
| Magenpförtner | Pylorus | Anatomie |
| Zwölffingerdarm | Duodenum | Anatomie |
| Speiseröhre | Ösophagus | Anatomie |
| Schleimhaut | Mukosa | Anatomie |
| Muskelschicht der Schleimhaut | Lamina muscularis mucosae | Anatomie |
| säureproduzierende Zelle des Magens | Belegzelle, Parietalzelle | Anatomie |
| Oberbauch, Magengrube | Epigastrium | Anatomie |
| Magensäure | Salzsäure | Befund |
| eiweißspaltendes Enzym des Magens | Pepsin | Befund |
| gewebeschützender Botenstoff | Prostaglandin | Befund |
| Magenkeim | Helicobacter pylori | Diagnose |
| nach dem Essen | postprandial | Befund |
| Nüchternschmerz | Nüchternschmerz | Symptom |
| Sodbrennen | Pyrosis | Symptom |
| Übelkeit | Nausea | Symptom |
| Erbrechen | Vomitus, Emesis | Symptom |
| Bluterbrechen | Hämatemesis | Symptom |
| Teerstuhl | Meläna | Symptom |
| Blähung | Meteorismus | Symptom |
| Durchfall | Diarrhö | Symptom |
| Schluckstörung | Dysphagie | Symptom |
| Blutarmut | Anämie | Diagnose |
| Eisenmangel | Sideropenie | Diagnose |
| Wanddurchbruch | Perforation | Diagnose |
| Einwachsen in ein Nachbarorgan | Penetration | Diagnose |
| Verengung des Magenausgangs | Magenausgangsstenose | Diagnose |
| Bauchfellentzündung | Peritonitis | Diagnose |
| brettharter Bauch | brettharter Bauch | Befund |
| freie Luft unter dem Zwerchfell | freie Luft | Befund |
| Magenspiegelung | Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) | Untersuchung |
| Gewebeentnahme | Biopsie | Untersuchung |
| Atemtest auf den Magenkeim | 13C-Harnstoff-Atemtest | Untersuchung |
| Nachweis von Erregerbestandteilen im Stuhl | Stuhlantigentest | Untersuchung |
| Test auf verstecktes Blut im Stuhl | Test auf okkultes Blut | Untersuchung |
| Einteilung der Ulkusblutung | Forrest-Klassifikation | Untersuchung |
| Magenschutzmittel | Protonenpumpenhemmer (PPI) | Pharmakologie |
| säurebindendes Mittel | Antazidum | Pharmakologie |
| entzündungshemmendes Schmerzmittel ohne Kortison | nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) | Pharmakologie |
| Ausrottung des Magenkeims | Eradikationstherapie | Therapie |
| Dreifachtherapie | Tripeltherapie | Therapie |
| Blutstillung | Hämostase | Therapie |
| Gefäßclip | Clip | Therapie |
| Verzicht auf das Rauchen | Nikotinkarenz | Therapie |
| Bauchspeicheldrüsenkrebs | Pankreaskarzinom | Diagnose |
FSP Niedersachsen
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.
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