Fall: Akuter Gichtanfall (Niedersachsen)
Diagnose: Akuter Gichtanfall (Podagra) bei Hyperurikämie
- Patient: Helmut Osterloh, 57 Jahre
- Fach: Innere Medizin
- Aus der App: FSP Niedersachsen
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 35 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 54 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inHelmut Osterloh.
Helmut Osterloh
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren?
Patient/in17. Januar 1967.
geb. 17.01.1967, 57 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,85 m und 110 Kilo.
1,85 m, 110 kg (BMI 32,1 kg/m², Adipositas Grad I)
Bei der Gicht ist die Adipositas kein Nebenbefund, sondern Risikofaktor und Therapieansatz. Rechnen Sie den BMI aus und nennen Sie ihn in der Vorstellung.
Aktuelle Anamnese
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inMein rechter großer Zeh. Der tut so weh, dass ich heute Nacht davon aufgewacht bin. Ich kann nicht auftreten.
Aufnahmegrund: akuter Schmerz rechtes Großzehengrundgelenk, nächtlicher Beginn, Gehunfähigkeit
Der nächtliche Beginn im Großzehengrundgelenk ist so typisch, dass Sie ab hier an den Gichtanfall denken sollten. Fragen Sie trotzdem sauber weiter.
Ärztin/ArztWann genau hat das angefangen?
Patient/inHeute Nacht gegen drei. Aus dem Schlaf heraus, ganz plötzlich.
Beginn heute ca. 3 Uhr, plötzlich aus dem Schlaf
„Aus dem Schlaf gerissen“ ist die Formulierung, die in den Hannoveraner Berichten immer wieder auftaucht. Übernehmen Sie sie.
Ärztin/ArztWie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Patient/inAcht. Selbst die Bettdecke tut weh.
Schmerzstärke 8/10, Hyperalgesie — bereits Berührung durch die Bettdecke schmerzhaft
Das Bettdecken-Zeichen ist ein klassischer Befund. Nennen Sie es in der Vorstellung, es beeindruckt zu Recht.
Ärztin/ArztWie sieht der Zeh aus?
Patient/inRot, dick geschwollen und heiß. Ich komme in keinen Schuh.
Rubor, Tumor, Calor, Functio laesa am Großzehengrundgelenk rechts
Zählen Sie die Entzündungszeichen als solche auf — Rubor, Calor, Tumor, Dolor, Functio laesa. Das ist Fachsprache, die man hören will.
Ärztin/ArztIst noch ein anderes Gelenk betroffen?
Patient/inNein, nur der eine Zeh.
monoartikulärer Befall
Monoartikulär gegen polyartikulär ist die erste Weiche der Differentialdiagnose. Sagen Sie es ausdrücklich.
Ärztin/ArztIst etwas vorausgegangen — haben Sie sich gestoßen oder verletzt?
Patient/inNein, gar nichts.
Trauma verneint
Ärztin/ArztWas haben Sie gestern gegessen und getrunken?
Patient/inWir hatten das Firmenjubiläum. Da gab es Grillfleisch ohne Ende und Bier. Ich habe reichlich zugelangt.
Vortag: purinreiche Mahlzeit (Grillfleisch) und reichlicher Bierkonsum — typischer Auslöser
Diese Frage ist die entscheidende. Ohne sie fehlt Ihnen der Auslöser, und die Vorstellung wirkt unvollständig.
Ärztin/ArztHaben Sie Fieber?
Patient/inGemessen habe ich nicht. Ich glaube nicht.
Fieber anamnestisch nicht bekannt, nicht gemessen
Bei einem heißen, geschwollenen Gelenk muss die septische Arthritis ausgeschlossen werden. Fragen Sie deshalb nach Fieber und messen Sie selbst.
Ärztin/ArztHatten Sie so etwas schon einmal?
Patient/inNein, zum ersten Mal.
Erstereignis, keine vorangegangenen Anfälle
Ärztin/ArztHaben Sie etwas dagegen genommen?
Patient/inZwei Ibuprofen 400 heute Nacht. Hat kaum geholfen.
Ibuprofen 400 mg ohne wesentliche Besserung
Ärztin/ArztIst bei Ihnen jemals ein erhöhter Harnsäurewert festgestellt worden?
Patient/inDa hat der Hausarzt mal was gesagt, dass der Wert grenzwertig sei. Aber behandelt wurde nichts.
anamnestisch grenzwertige Hyperurikämie, unbehandelt
Wenn der Patient einen Vorbefund andeutet, hartnäckig nachfragen. Eine bekannte Hyperurikämie macht aus einem Verdacht eine gut begründete Diagnose.
Patient/inHabe ich das jetzt von der Schuppenflechte? Die habe ich ja schon ewig.
Ärztin/ArztDas ist eine gute Frage, und beides kann tatsächlich Gelenke betreffen. Bei der Schuppenflechte gibt es eine eigene Form der Gelenkentzündung, die Psoriasisarthritis — die befällt aber meist mehrere Gelenke, oft an Fingern und Zehen, und beginnt langsamer. Was Sie heute Nacht erlebt haben, passt eher zu einem Gichtanfall. Sicher unterscheiden können wir das mit einer Blutuntersuchung und, wenn nötig, mit einer Gelenkpunktion.
Diese Frage steht wörtlich in einem Hannoveraner Protokoll. Beide Möglichkeiten ernst nehmen, den Unterschied in Alltagssprache erklären und sagen, wie Sie es klären.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (4 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (3 Gesprächszüge)
- Voroperationen (2 Gesprächszüge)
- Medikamente (2 Gesprächszüge)
- Allergien (1 Gesprächszüge)
- Noxen (3 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (3 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung des Patienten
Ich stelle Ihnen Herrn Helmut Osterloh vor, einen 57-jährigen, adipösen Patienten, 1,85 m groß und 110 kg schwer, bei einem BMI von 32,1 kg/m². Er stellte sich heute Morgen in unserer Notaufnahme vor.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.
Teil 3: Prüferfragen
Was ist Gicht?
Eine Störung des Purinstoffwechsels mit erhöhter Harnsäure im Blut, der Hyperurikämie. Übersteigt die Harnsäure ihre Löslichkeitsgrenze, fallen Natriumuratkristalle aus und lagern sich in Gelenken und Weichteilen ab. Die Kristalle lösen eine akute Entzündungsreaktion aus — das ist der Gichtanfall. Man unterscheidet die primäre Gicht, meist durch verminderte renale Ausscheidung, von der sekundären Gicht bei vermehrtem Anfall oder verminderter Ausscheidung, etwa bei Niereninsuffizienz, Tumortherapie oder unter Diuretika.
Erst der Stoffwechsel, dann die Kristalle, dann die Entzündung. In dieser Reihenfolge ist die Antwort schlüssig.
Worin unterscheiden sich Arthritis und Arthrose?
Die Arthritis ist eine entzündliche Gelenkerkrankung mit Rötung, Überwärmung, Schwellung, Schmerz und typischerweise Ruheschmerz sowie Morgensteifigkeit; die Entzündungsparameter sind erhöht. Die Arthrose ist eine degenerative, primär nicht entzündliche Erkrankung mit Knorpelverschleiß, Anlaufschmerz und Belastungsschmerz, geringer Schwellung und normalen Entzündungsparametern. Eine aktivierte Arthrose kann allerdings vorübergehend entzündlich imponieren.
Der Gegensatz Ruheschmerz gegen Anlaufschmerz ist die kürzeste brauchbare Antwort. Der Zusatz zur aktivierten Arthrose zeigt Tiefe.
Welche Stadien der Gicht kennen Sie?
Erstens die asymptomatische Hyperurikämie ohne Beschwerden. Zweitens den akuten Gichtanfall. Drittens das interkritische Intervall, also die beschwerdefreie Zeit zwischen den Anfällen. Viertens die chronische Gicht mit Tophi, Gelenkzerstörung und möglicher Uratnephropathie sowie Uratsteinen.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Warum ist gerade das Großzehengrundgelenk betroffen?
- Welche Risikofaktoren hat dieser Patient?
- Warum ist die Blutdrucktablette hier ein Problem?
- Wie sichern Sie die Diagnose?
- Wie grenzen Sie die septische Arthritis ab, und warum ist das dringlich?
- Was ist die Pseudogicht?
- Wie unterscheiden sich Psoriasisarthritis und Gicht?
- Wie behandeln Sie den akuten Anfall?
- Was wissen Sie über Colchicin?
- Wann und wie setzen Sie Allopurinol ein?
- Was empfehlen Sie dem Patienten zur Ernährung?
- Der Patient fährt beruflich Baumaschinen. Was besprechen Sie mit ihm?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Gicht | Arthritis urica | Diagnose |
| Gichtanfall des Großzehengrundgelenks | Podagra | Diagnose |
| Gichtanfall des Kniegelenks | Gonagra | Diagnose |
| Gichtanfall des Daumengrundgelenks | Chiragra | Diagnose |
| erhöhte Harnsäure im Blut | Hyperurikämie | Diagnose |
| Gelenkentzündung | Arthritis | Diagnose |
| Gelenkverschleiß | Arthrose | Diagnose |
| eitrige Gelenkentzündung | septische Arthritis | Diagnose |
| Pseudogicht | Chondrokalzinose | Diagnose |
| Schuppenflechte | Psoriasis vulgaris | Diagnose |
| Gelenkentzündung bei Schuppenflechte | Psoriasisarthritis | Diagnose |
| Wurstfinger | Daktylitis | Befund |
| Entzündung des Kreuz-Darmbein-Gelenks | Sakroiliitis | Diagnose |
| Gichtknoten | Tophus | Befund |
| Großzehengrundgelenk | Articulatio metatarsophalangealis I | Anatomie |
| Kniegelenk | Articulatio genus | Anatomie |
| Gelenkknorpel | Cartilago articularis | Anatomie |
| Gelenkinnenhaut | Membrana synovialis | Anatomie |
| Gelenkflüssigkeit | Synovia | Anatomie |
| Fußwurzel | Tarsus | Anatomie |
| Mittelfuß | Metatarsus | Anatomie |
| Zehe | Digitus pedis | Anatomie |
| Unterkiefer | Mandibula | Anatomie |
| Rötung | Rubor | Befund |
| Überwärmung | Calor | Befund |
| Schwellung | Tumor | Befund |
| Schmerz | Dolor | Befund |
| gestörte Funktion | Functio laesa | Befund |
| übermäßige Schmerzempfindlichkeit | Hyperalgesie | Symptom |
| ein Gelenk betreffend | monoartikulär | Befund |
| mehrere Gelenke betreffend | polyartikulär | Befund |
| Gelenkschmerzen | Arthralgie | Symptom |
| Morgensteifigkeit | Morgensteifigkeit | Symptom |
| Rückenschmerz im Lendenbereich | Lumbalgie | Symptom |
| Gehirnerschütterung | Commotio cerebri | Diagnose |
| Nierensteinleiden | Urolithiasis | Diagnose |
| Nierenschädigung durch Harnsäure | Uratnephropathie | Diagnose |
| Gelenkpunktion | Arthrozentese | Untersuchung |
| Gelenkspiegelung | Arthroskopie | Untersuchung |
| Untersuchung im polarisierten Licht | Polarisationsmikroskopie | Untersuchung |
| Abtasten | Palpation | Untersuchung |
| Betrachten | Inspektion | Untersuchung |
| entzündungshemmendes Schmerzmittel ohne Kortison | nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) | Pharmakologie |
| Wirkstoff der Herbstzeitlose | Colchicin | Pharmakologie |
| Hemmstoff der Xanthinoxidase | Allopurinol | Pharmakologie |
| harnsäureausscheidungsfördernd | urikosurisch | Pharmakologie |
| entwässerndes Mittel | Diuretikum | Pharmakologie |
| Kortisonpräparat | Glukokortikoid | Pharmakologie |
| Magenschutzmittel | Protonenpumpenhemmer (PPI) | Pharmakologie |
| in das Gelenk gespritzt | intraartikulär | Therapie |
| Ruhigstellung | Immobilisation | Therapie |
| Hochlagerung | Elevation | Therapie |
| purinarme Kost | purinarme Diät | Therapie |
| Bescheinigung über Arbeitsunfähigkeit | AU-Bescheinigung | Abkürzung |
FSP Niedersachsen
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.
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