FSP-Fälle

Fall: Diabetisches Fußsyndrom

Diagnose: Infiziertes diabetisches Fußsyndrom rechts, gemischt neuropathisch-ischämisch

Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 34 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 54 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.

Teil 1: Anamnesegespräch

Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.

Personalien

Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inHartmut Strohmeyer.
Hartmut Strohmeyer
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren?
Patient/in9. Februar 1946.
geb. 09.02.1946, 78 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,78 m, um die 90 Kilo.
1,78 m, 90 kg (BMI 28,4 kg/m²)

Aktuelle Anamnese

Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inEine Wunde am rechten Fuß, innen am Knöchel. Die geht seit drei Wochen nicht zu, sondern wird immer größer.
Aufnahmegrund: Ulkus am Malleolus medialis rechts seit 3 Wochen, progredient
Eine Wunde, die drei Wochen nicht heilt, ist bei einem Diabetiker nie banal. Denken Sie ab hier an Durchblutung, Nerven und Infektion.
Ärztin/ArztWie hat das angefangen?
Patient/inIch bin mit dem Fuß im Fahrradpedal hängen geblieben. Erst war das nur eine kleine Schürfung.
Beginn nach Bagatelltrauma (Fahrradpedal), zunächst oberflächliche Läsion
Ein Bagatelltrauma als Auslöser ist typisch: Wegen der Polyneuropathie merkt der Patient die Verletzung kaum und entlastet nicht. Nennen Sie diesen Zusammenhang.
Ärztin/ArztTut die Wunde weh?
Patient/inKaum. Das ist ja das Merkwürdige — ich spüre da fast nichts.
Schmerzarmut der Läsion — Hinweis auf Polyneuropathie
Die Schmerzarmut ist der wichtigste anamnestische Befund des Falls. Sie erklärt, warum der Patient erst nach drei Wochen kommt.
Ärztin/ArztWie sieht die Wunde aus, und kommt etwas heraus?
Patient/inRot drumherum, geschwollen und warm. Es läuft gelber Eiter raus, und es riecht schlecht.
Rubor, Tumor, Calor, purulentes Sekret, Foetor — Zeichen der Wundinfektion
Der üble Geruch spricht für anaerobe Beteiligung. Halten Sie ihn fest — er beeinflusst die Antibiotikawahl.
Ärztin/ArztWaren Sie damit schon beim Arzt?
Patient/inJa, vor einer Woche. Meine Hausärztin hat einen Abstrich gemacht und mir eine Antibiotikasalbe gegeben. Geholfen hat es nicht.
Wundabstrich beim Hausarzt vor 1 Woche, lokale Antibiose ohne Besserung
Immer nach Vorbehandlung fragen und nach dem Abstrichergebnis — es liegt vielleicht schon vor und erspart Ihnen Zeit.
Ärztin/ArztSpüren Sie Ihre Füße gut? Fühlen sie sich manchmal taub oder kribbelig an?
Patient/inBeide Fußsohlen sind pelzig, wie in Watte. Das ist seit Jahren so, schleichend.
Hypästhesie beider Fußsohlen, langsam progredient — symmetrische distale Polyneuropathie
Symmetrisch, distal, strumpfförmig — das ist das Muster der diabetischen Polyneuropathie. Beschreiben Sie es genau so.
Ärztin/ArztBekommen Sie beim Gehen Schmerzen in den Waden, sodass Sie stehen bleiben müssen?
Patient/inNein, das nicht. Ich gehe allerdings auch nicht mehr weit.
Claudicatio intermittens verneint, jedoch eingeschränkte Gehstrecke aus anderen Gründen
Vorsicht bei der Interpretation: Ein Diabetiker mit Polyneuropathie spürt die Claudicatio oft nicht. Ein fehlendes Symptom schließt die pAVK hier nicht aus — sagen Sie das der Kommission.
Ärztin/ArztHaben Sie Fieber oder Schüttelfrost?
Patient/inGestern war mir heiß, gemessen habe ich 38,2.
Fieber bis 38,2 °C
Fieber bei einer Fußwunde bedeutet: Die Infektion ist nicht mehr lokal. Das begründet die stationäre Aufnahme.
Ärztin/ArztWie sind Ihre Blutzuckerwerte in letzter Zeit?
Patient/inHöher als sonst. Morgens um die 200, obwohl ich nichts geändert habe.
Nüchternblutzucker ca. 200 mg/dl — Entgleisung bei unveränderter Therapie
Eine unerklärte Blutzuckerentgleisung ist häufig das erste Zeichen einer Infektion. Diesen Zusammenhang nennen — er wirkt souverän.
Ärztin/ArztWann wurden Ihre Füße zuletzt ärztlich untersucht?
Patient/inDa müsste ich lügen. Zum Fußpfleger gehe ich, aber untersucht hat sie schon lange keiner.
keine regelmäßige Fußinspektion, keine strukturierte Untersuchung dokumentiert
Diese Lücke gehört benannt: Die jährliche Fußuntersuchung ist Teil der Diabetesbetreuung. Daraus folgt später Ihre Empfehlung.
Patient/inMuss der Fuß jetzt ab? Mein Nachbar hat den Zeh verloren, mit Zucker.
Ärztin/ArztDiese Sorge kann ich gut verstehen, und ich nehme sie ernst. Eine Amputation ist heute nicht das erste Mittel, sondern das letzte. Zuerst schauen wir, wie tief die Wunde reicht, ob der Knochen beteiligt ist und wie gut Ihr Fuß durchblutet wird. Dann behandeln wir die Infektion, entlasten den Fuß und verbessern, wenn nötig, die Durchblutung. Sehr viele solcher Wunden heilen damit. Ich kann Ihnen heute keine Garantie geben — aber wir tun alles, um Ihren Fuß zu erhalten.
Die Angst vor der Amputation ist bei diesem Fall fast sicher Thema. Nicht bagatellisieren, nicht garantieren — den Plan erklären und die Reihenfolge betonen.
Weiter im Gespräch (in der App):

Teil 2: Patientenvorstellung

Vorstellung des Patienten

Ich stelle Ihnen Herrn Hartmut Strohmeyer vor, einen 78-jährigen Patienten, 1,78 m groß und 90 kg schwer, bei einem BMI von 28,4 kg/m². Er stellte sich heute in unserer Notaufnahme vor.

In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.

Teil 3: Prüferfragen

Was ist das diabetische Fußsyndrom?
Ein Sammelbegriff für alle Fußveränderungen beim Diabetiker, die auf Polyneuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder beides zurückgehen und zu Ulzeration, Infektion und Gewebezerstörung führen. Man unterscheidet die neuropathische, die ischämische und die häufigste, gemischte Form. Es ist die häufigste Ursache nicht traumatischer Amputationen in Deutschland.
Der Satz zur Amputationshäufigkeit setzt den Ernst des Falls — und begründet, warum Sie so gründlich vorgehen.
Wie unterscheiden Sie den neuropathischen vom ischämischen Fuß?
Der neuropathische Fuß ist warm, rosig und trocken, die Fußpulse sind tastbar, das Ulkus liegt an Druckstellen wie der Fußsohle unter den Mittelfußköpfchen und ist schmerzlos; die Umgebung zeigt eine Hyperkeratose, die Sensibilität ist herabgesetzt. Der ischämische Fuß ist kalt, blass oder livide, die Pulse fehlen, das Ulkus liegt akral an Zehen und Ferse, ist schmerzhaft und zeigt oft eine Nekrose; hinzu kommt eine verzögerte Rekapillarisierung. Beim gemischten Typ überlagern sich beide, und die Schmerzen fehlen trotz Ischämie — das ist besonders gefährlich.
Diese Gegenüberstellung wird bei diesem Fall fast sicher verlangt. Gehen Sie beide Spalten in derselben Reihenfolge durch: Temperatur, Farbe, Pulse, Ort, Schmerz.
Kennen Sie eine Klassifikation?
Die Wagner-Klassifikation beschreibt die Tiefe der Läsion in sechs Graden: Grad 0 ohne Läsion bei Risikofuß, Grad 1 oberflächliches Ulkus, Grad 2 Ulkus bis zu Sehne oder Kapsel, Grad 3 Ulkus mit Knochenbeteiligung oder Abszess, Grad 4 begrenzte Nekrose an Vorfuß oder Ferse, Grad 5 Nekrose des gesamten Fußes. Ergänzt wird sie durch die Armstrong-Klassifikation, die zusätzlich Infektion und Ischämie in vier Stufen A bis D erfasst — daher die gebräuchliche Kombination als Wagner-Armstrong-Klassifikation.
Wagner beschreibt die Tiefe, Armstrong ergänzt Infektion und Ischämie. Diese Zweiteilung ist die Merkhilfe.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):

Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall

DeutschFachspracheBereich
diabetisches FußsyndromDFSDiagnose
ZuckerkrankheitDiabetes mellitusDiagnose
NervenschädigungPolyneuropathieDiagnose
Schaufensterkrankheitperiphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)Diagnose
belastungsabhängiger Wadenschmerz mit GehpauseClaudicatio intermittensSymptom
GeschwürUlkusBefund
offenes BeinUlcus crurisDiagnose
GewebsuntergangNekroseBefund
KnochenmarkentzündungOsteomyelitisDiagnose
WundroseErysipelDiagnose
tiefe WeichteilinfektionPhlegmoneDiagnose
neuropathische Knochen- und Gelenkzerstörung des FußesCharcot-FußDiagnose
Netzhautschädigung durch Diabetesdiabetische RetinopathieDiagnose
Nierenschädigung durch Diabetesdiabetische NephropathieDiagnose
Verkalkung der GefäßmittelschichtMediaskleroseDiagnose
InnenknöchelMalleolus medialisAnatomie
Fußsohle betreffendplantarAnatomie
körperfern gelegendistalAnatomie
die Endglieder betreffendakralAnatomie
OberschenkelarterieArteria femoralisAnatomie
FußrückenarterieArteria dorsalis pedisAnatomie
hintere SchienbeinarterieArteria tibialis posteriorAnatomie
KniekehlenarterieArteria popliteaAnatomie
GefühlsminderungHypästhesieSymptom
Kribbeln, MissempfindungParästhesieSymptom
verstärkte HornhautbildungHyperkeratoseBefund
übler GeruchFoetorBefund
eitrigpurulentBefund
nächtliches WasserlassenNykturieSymptom
vermehrter DurstPolydipsieSymptom
vermehrte UrinmengePolyurieSymptom
ÜberzuckerungHyperglykämieDiagnose
UnterzuckerungHypoglykämieDiagnose
Übersäuerung durch MilchsäureLaktatazidoseDiagnose
Langzeit-BlutzuckerwertHbA1cBefund
Knöchel-Arm-IndexABIUntersuchung
Prüfung des BerührungsempfindensMonofilament-TestUntersuchung
Prüfung des VibrationsempfindensStimmgabeltest nach Rydel-SeifferUntersuchung
Ultraschall mit FlussmessungDuplexsonographieUntersuchung
GefäßdarstellungAngiographieUntersuchung
WundabstrichWundabstrichUntersuchung
Entfernung von abgestorbenem GewebeDébridementTherapie
Wiederherstellung der DurchblutungRevaskularisationTherapie
Gefäßaufdehnung mit dem BallonAngioplastie (PTA)Therapie
UmgehungsgefäßBypassTherapie
Ausschälen der GefäßinnenwandThrombendarteriektomie (TEA)Therapie
GliedmaßenabtrennungAmputationTherapie
DruckentlastungEntlastungTherapie
Gips mit vollflächigem KontaktVollkontaktgipsTherapie
medizinische FußpflegePodologieTherapie
VorhofflimmernFibrillatio atriorumDiagnose
Hemmstoff des Gerinnungsfaktors XaFaktor-Xa-HemmerPharmakologie
Wirkstoffgruppe zur Blutzuckersenkung mit SättigungseffektGLP-1-RezeptoragonistPharmakologie
GegenmittelAntidotPharmakologie

FSP Niedersachsen

Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.

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