FSP-Fälle

Fall: Unerwünschte Arzneimittelwirkung einer Chemotherapie

Diagnose: Febrile Neutropenie bei Chemotherapie eines Mammakarzinoms

Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 24 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 12 Prüferfragen und 23 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.

Teil 1: Anamnesegespräch

Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.

Personalien

Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Wie heißen Sie bitte?
Patient/inBirgit Meisen.
Birgit Meisen
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren? Größe und Gewicht?
Patient/in29. August 1968. 1,64 m. 66 Kilo — vor der Behandlung waren es 74.
geb. 29.08.1968, 57 Jahre, 1,64 m, 66 kg (BMI 24,5 kg/m²) — Gewichtsverlust 8 kg unter Therapie
Der Gewichtsverlust unter Chemotherapie ist relevant für die Dosisberechnung und ein Zeichen der Mangelernährung.

Aktuelle Beschwerden

Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inIch habe seit gestern Abend Fieber und Schüttelfrost. Ich bekomme seit drei Monaten Chemotherapie wegen Brustkrebs.
Fieber und Schüttelfrost seit gestern Abend unter laufender Chemotherapie bei Mammakarzinom
Fieber unter Chemotherapie ist ein Notfall, bis das Gegenteil bewiesen ist. Diese Kombination muss sofort alarmieren.
Ärztin/ArztWie hoch war das Fieber? Haben Sie gemessen?
Patient/inHeute Morgen 38,9. Gestern Abend 38,4.
Fieber bis 38,9 °C, gemessen
Ärztin/ArztWann hatten Sie den letzten Chemotherapiezyklus?
Patient/inVor neun Tagen.
letzter Zyklus vor 9 Tagen — Nadir der Blutbildwerte
Der Nadir liegt typischerweise zwischen dem siebten und vierzehnten Tag. Diese Zeitangabe ist die wichtigste des Falls.
Ärztin/ArztWelche Medikamente bekommen Sie in der Chemotherapie? Haben Sie den Therapieplan dabei?
Patient/inJa, hier. Epirubicin und Cyclophosphamid, jetzt bin ich im vierten Zyklus.
Epirubicin und Cyclophosphamid, 4. Zyklus; Therapieplan liegt vor
Immer nach dem Therapieplan fragen und ihn ansehen. Die Substanzen bestimmen, welche Nebenwirkungen zu erwarten sind.
Ärztin/ArztHaben Sie Husten, Halsschmerzen, Brennen beim Wasserlassen oder Durchfall?
Patient/inNein, nichts davon. Nur das Fieber und ich fühle mich sehr schwach.
kein Fokus eruierbar: kein Husten, keine Dysurie, keine Diarrhö; ausgeprägte Adynamie
Der systematische Fokussuche folgen: Atemwege, Harnwege, Darm, Haut, Katheter, Mundhöhle. Auch ein fehlender Fokus ist ein Befund.
Ärztin/ArztHaben Sie einen Port? Ist die Stelle gerötet oder schmerzhaft?
Patient/inJa, ich habe einen Port unter dem Schlüsselbein. Der tut seit zwei Tagen etwas weh und ist rot.
Portkatheter infraklavikulär, seit 2 Tagen Rötung und Druckschmerz — V. a. Katheterinfektion
Beim Fieber unter Chemotherapie muss der Port immer inspiziert werden. Er ist eine häufige Eintrittspforte.
Ärztin/ArztTut Ihnen der Mund weh? Können Sie normal essen und trinken?
Patient/inDer Mund ist wund, ich habe weiße Beläge. Schlucken tut weh, deshalb esse ich kaum.
Mukositis mit weißlichen Belägen und Odynophagie — V. a. orale Candidiasis; reduzierte Nahrungsaufnahme
Die Mundhöhle gehört bei jedem Chemotherapiepatienten inspiziert — sie ist Eintrittspforte und Ursache der Mangelernährung zugleich.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel? Mussten Sie erbrechen?
Patient/inÜbel ist mir fast immer nach der Chemo. Die Tabletten dagegen helfen nur teilweise.
Nausea nach jedem Zyklus, unzureichend kontrolliert unter antiemetischer Prophylaxe
Ärztin/ArztHaben Sie ein Kribbeln oder Taubheitsgefühl in Händen oder Füßen bemerkt?
Patient/inIn den Fingerspitzen kribbelt es seit einigen Wochen.
Parästhesien der Fingerspitzen seit Wochen — V. a. beginnende Polyneuropathie
Die Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie muss früh erkannt werden — sie kann bleiben und die Dosis limitieren.
Ärztin/ArztHaben Sie Blutungen bemerkt — Zahnfleischbluten, blaue Flecken, Nasenbluten?
Patient/inBeim Zähneputzen blutet es, und ich habe mehr blaue Flecken als früher.
Zahnfleischbluten, vermehrte Hämatome — V. a. Thrombozytopenie
Blutungszeichen aktiv erfragen. Zusammen mit dem Fieber deuten sie auf eine Beteiligung mehrerer Zellreihen hin.
Patient/inMuss ich jetzt die Chemotherapie abbrechen?
Ärztin/ArztDas steht jetzt nicht zur Debatte. Im Moment geht es darum, die Infektion zu behandeln — das hat Vorrang. Wie es mit der Therapie weitergeht, entscheiden wir gemeinsam mit Ihren Onkologen, wenn es Ihnen wieder besser geht. Manchmal wird der nächste Zyklus verschoben oder die Dosis angepasst; ein Abbruch ist selten nötig.
Die Sorge um die Krebstherapie ist bei diesen Patientinnen groß. Klar priorisieren und die Entscheidung nicht vorwegnehmen.
Weiter im Gespräch (in der App):

Teil 2: Patientenvorstellung

Vorstellung der Patientin

Ich stelle Ihnen Frau Birgit Meisen vor, eine 57-jährige Patientin, 1,64 m groß und 66 kg schwer bei einem Ausgangsgewicht von 74 kg vor Therapiebeginn. Sie befindet sich in adjuvanter Chemotherapie bei Mammakarzinom und stellte sich heute mit Fieber vor.

Die Kombination Chemotherapie plus Fieber gehört in den ersten Satz — sie definiert die Dringlichkeit.

In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.

Teil 3: Prüferfragen

Wie ist die febrile Neutropenie definiert?
Als Fieber von einmalig mindestens 38,3 °C oder mindestens 38,0 °C über eine Stunde anhaltend, bei gleichzeitiger Neutropenie mit absoluten neutrophilen Granulozyten unter 500 pro µl oder unter 1000 pro µl mit erwartetem Abfall unter 500. Sie ist ein onkologischer Notfall mit relevanter Letalität, weil die körpereigene Abwehr fehlt und eine Infektion fulminant verlaufen kann.
Die genauen Zahlen für Temperatur und Granulozyten müssen sitzen — das ist eine Definitionsfrage.
Was ist die wichtigste Sofortmaßnahme?
Die kalkulierte antibiotische Breitspektrumtherapie innerhalb von einer Stunde, unmittelbar nach Abnahme der Blutkulturen. Jede Verzögerung erhöht die Sterblichkeit deutlich. Es darf nicht auf den Erregernachweis oder auf das Blutbildergebnis gewartet werden — der klinische Verdacht genügt.
Diese Antwort muss ohne Zögern kommen. Sie ist der Kern des gesamten Falls.
Was ist der Nadir?
Der Tiefpunkt der Blutbildwerte nach einem Chemotherapiezyklus. Er liegt typischerweise zwischen dem siebten und vierzehnten Tag, für die Leukozyten meist um Tag zehn. In dieser Phase ist die Infektanfälligkeit am größten. Danach erholt sich das Knochenmark in der Regel bis zum Beginn des nächsten Zyklus. Unsere Patientin ist am neunten Tag — also genau im Nadir.
Den Bezug zum Fall herstellen. Die Zeitangabe der Patientin ist damit nicht Nebensache, sondern Beweisführung.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):

Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall

DeutschFachspracheBereich
Mangel an neutrophilen GranulozytenNeutropenieBefund
Fieber bei Mangel an Abwehrzellenfebrile NeutropenieDiagnose
Tiefpunkt der Blutwerte nach ChemotherapieNadirBefund
Mangel an BlutplättchenThrombozytopenieBefund
Unterdrückung der BlutbildungKnochenmarksuppressionBefund
Entzündung der SchleimhautMukositisDiagnose
HaarausfallAlopezieSymptom
BrustkrebsMammakarzinomDiagnose
EierstockkrebsOvarialkarzinomDiagnose
unterstützend nach der OperationadjuvantTherapie
dauerhafter Venenzugang unter der HautPortkatheterTherapie
unterhalb des SchlüsselbeinsinfraklavikulärAnatomie
in der Achselhöhle gelegenaxillärAnatomie
Austritt einer Infusion ins GewebeParavasatBefund
schädigend für das HerzkardiotoxischPharmakologie
schädigend für die NervenneurotoxischPharmakologie
blutige Blasenentzündunghämorrhagische ZystitisDiagnose
Bakterien im BlutBakteriämieBefund
gegen Pilze wirkendes MittelAntimykotikumPharmakologie
Ausbleiben der RegelblutungAmenorrhöSymptom
erblich bedingthereditärBefund
Erkrankung, die durch eine Behandlung ausgelöst wurdeiatrogene ErkrankungBefund
psychologische Begleitung bei KrebsPsychoonkologieTherapie

FSP Trainer: Fachsprachprüfung

Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in allen Bundesländern: das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.

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