FSP-Fälle

Fall: Akuter Gichtanfall

Diagnose: Akuter Gichtanfall (Podagra) bei Hyperurikämie

Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 21 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 11 Prüferfragen und 22 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.

Teil 1: Anamnesegespräch

Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.

Personalien

Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Wie heißen Sie bitte?
Patient/inRolf Thelen.
Rolf Thelen
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren? Größe und Gewicht?
Patient/in19. Mai 1972. 1,80 m, 104 Kilo.
geb. 19.05.1972, 53 Jahre, 1,80 m, 104 kg (BMI 32,1 kg/m², Adipositas Grad I)
Die Adipositas ist bei der Gicht ein eigenständiger Risikofaktor und gehört in die Argumentation.

Aktuelle Beschwerden

Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inMein linker großer Zeh. Heute Nacht bin ich vor Schmerzen aufgewacht, er ist dick und rot und ich kann ihn nicht anfassen.
Podagra links: akuter Schmerz, Rubor, Tumor, extreme Berührungsempfindlichkeit
Ein einzelnes, nachts akut entzündetes Großzehengrundgelenk ist so typisch, dass die Diagnose damit fast steht.
Ärztin/ArztWann genau hat es angefangen?
Patient/inGegen drei Uhr nachts, ganz plötzlich. Vorher war nichts.
plötzlicher Beginn gegen 03:00 Uhr aus voller Beschwerdefreiheit
Der nächtliche Beginn ist charakteristisch — Harnsäure kristallisiert bei niedrigerer Körpertemperatur leichter aus.
Ärztin/ArztWie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von eins bis zehn?
Patient/inZehn. Schon das Bettlaken auf dem Zeh tut weh.
10/10 auf der NRS; Schmerz bereits bei Berührung durch die Bettdecke
Diese Schilderung ist so klassisch, dass Sie sie wörtlich in die Vorstellung übernehmen können.
Ärztin/ArztIst noch ein anderes Gelenk betroffen?
Patient/inNein, nur dieser eine Zeh.
Monarthritis, keine weiteren Gelenke betroffen
Monarthritis gegen Polyarthritis ist die erste Weiche: Ein einzelnes Gelenk lenkt auf Gicht oder septische Arthritis.
Ärztin/ArztHaben Sie Fieber gehabt? Haben Sie gemessen?
Patient/inIch fühle mich etwas fiebrig, gemessen habe ich 38,1.
subfebrile Temperatur 38,1 °C
Leichtes Fieber kommt beim Gichtanfall vor. Höheres Fieber müsste an eine septische Arthritis denken lassen.
Ärztin/ArztHatten Sie eine Verletzung am Fuß? Oder eine Wunde in der Nähe?
Patient/inNein, nichts.
kein Trauma, keine Eintrittspforte
Der Ausschluss einer Eintrittspforte spricht gegen die septische Arthritis — die wichtigste Differentialdiagnose.
Ärztin/ArztGab es etwas Besonderes in den letzten Tagen — ein Fest, viel Fleisch, viel Alkohol?
Patient/inGestern war Grillfest. Ich habe viel Fleisch gegessen und bestimmt sechs, sieben Bier getrunken.
Auslöser: purinreiche Mahlzeit und 6–7 Bier am Vortag
Nach dem Auslöser gezielt fragen — Fleisch, Innereien, Meeresfrüchte, Bier, Fasten und Diuretika sind die häufigsten.
Ärztin/ArztHatten Sie so etwas schon einmal?
Patient/inVor zwei Jahren am selben Zeh, aber schwächer. Das ging nach ein paar Tagen von allein weg.
Z. n. Gichtanfall vor 2 J. am selben Gelenk, spontan rückläufig
Ein zweiter Anfall ändert die Therapie: Ab dann ist die harnsäuresenkende Dauertherapie indiziert.
Ärztin/ArztSind Ihnen irgendwo Knötchen unter der Haut aufgefallen, etwa am Ohr oder an den Fingern?
Patient/inAm rechten Ohr habe ich seit Längerem so ein kleines hartes Knötchen.
hartes Knötchen am rechten Ohr — V. a. Tophus
Tophi zeigen eine länger bestehende Hyperurikämie an. Fragen Sie nach Ohrmuschel, Fingern, Ellenbogen und Achillessehne.
Patient/inIst Gicht nicht eine Krankheit von reichen Leuten, die zu gut essen?
Ärztin/ArztDas war früher die Vorstellung. Tatsächlich spielt die Ernährung eine Rolle, aber sie ist nur ein Teil. Entscheidend ist, wie gut Ihre Nieren Harnsäure ausscheiden — und das ist zu einem großen Teil vererbt. Sie haben also nicht einfach etwas falsch gemacht. Mit der Ernährung und den richtigen Medikamenten lässt sich die Gicht aber gut in den Griff bekommen.
Schuldgefühle abbauen und die genetische Komponente erklären. Das verbessert die Bereitschaft, die Dauertherapie mitzumachen.
Weiter im Gespräch (in der App):

Teil 2: Patientenvorstellung

Vorstellung des Patienten

Ich stelle Ihnen Herrn Rolf Thelen vor, einen 53-jährigen Patienten, 1,80 m groß und 104 kg schwer, bei einem BMI von 32,1 kg/m², entsprechend einer Adipositas Grad I.

In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.

Teil 3: Prüferfragen

Wie entsteht ein Gichtanfall?
Durch eine Hyperurikämie: Übersteigt die Harnsäure die Löslichkeitsgrenze von etwa 6,8 mg/dl, fallen Natriumuratkristalle aus und lagern sich im Gelenk ab. Diese werden von Makrophagen phagozytiert, aktivieren das NLRP3-Inflammasom und lösen über Interleukin-1-beta eine massive Entzündungsreaktion aus. Begünstigend wirken niedrige Temperatur und niedriger pH — daher der nächtliche Beginn und die Bevorzugung peripherer Gelenke.
Die Erklärung über Temperatur und Peripherie beantwortet gleich die Nachfrage, warum ausgerechnet die Großzehe.
Welche Ursachen der Hyperurikämie kennen Sie?
Primär — etwa 90 Prozent — meist eine genetisch bedingte verminderte renale Ausscheidung, seltener eine Überproduktion wie beim Lesch-Nyhan-Syndrom. Sekundär durch vermehrten Zellzerfall bei Tumorlyse, Leukämien, Hämolyse oder Psoriasis, durch Niereninsuffizienz, durch Medikamente wie Thiazide, Schleifendiuretika, Ciclosporin und niedrig dosierte Salicylate, sowie durch Fasten, Alkohol und purinreiche Kost.
Primär heißt Ausscheidungsstörung, sekundär heißt vermehrter Anfall oder Medikament. Diese Zweiteilung ordnet alles.
Wie sichern Sie die Diagnose?
Beweisend ist die Gelenkpunktion mit Nachweis von Natriumuratkristallen im Polarisationsmikroskop: nadelförmig und negativ doppelbrechend. Zusätzlich werden Zellzahl, Gramfärbung und Kultur bestimmt, um eine septische Arthritis auszuschließen. Sonographisch spricht das Doppelkonturzeichen für Uratablagerungen auf dem Knorpel.
Nadelförmig und negativ doppelbrechend ist Gicht, rhomboid und positiv doppelbrechend ist Pseudogicht. Dieses Paar wird geprüft.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):

Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall

DeutschFachspracheBereich
GichtArthritis uricaDiagnose
GroßzehengrundgelenkMetatarsophalangealgelenk IAnatomie
Entzündung eines einzelnen GelenksMonarthritisDiagnose
eitrige Gelenkentzündungseptische ArthritisDiagnose
Pseudogicht durch KalziumkristalleChondrokalzinoseDiagnose
GelenkverschleißArthroseDiagnose
Wundrose der HautErysipelDiagnose
Harnsäureknötchen im GewebeTophusBefund
RötungRuborBefund
SchwellungTumorBefund
ÜberwärmungCalorBefund
SchmerzDolorBefund
gestörte FunktionFunctio laesaBefund
leicht erhöhte TemperatursubfebrilBefund
GelenkpunktionArthrozenteseUntersuchung
in das Gelenk hineinintraartikulärTherapie
Nierenschädigung durch HarnsäureGichtnephropathieDiagnose
Gelenkschädigung durch GichtGichtarthropathieDiagnose
beschwerdefreies Intervall zwischen Anfälleninterkritisches IntervallBefund
die Harnsäureausscheidung förderndurikosurischPharmakologie
Hemmung der Blutbildung im KnochenmarkMyelosuppressionBefund
Auflösung von Tumorzellen mit StoffwechselentgleisungTumorlysesyndromDiagnose

FSP Trainer: Fachsprachprüfung

Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in allen Bundesländern: das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.

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