Fall: Tiefe Beinvenenthrombose
Diagnose: Tiefe Beinvenenthrombose links mit Verdacht auf Lungenarterienembolie
- Patientin: Katrin Dörner, 49 Jahre
- Fach: Innere Medizin
- Aus der App: FSP Düsseldorf
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 32 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 60 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Yilmaz, ich bin die diensthabende Ärztin. Wie heißen Sie bitte? Könnten Sie den Namen buchstabieren?
Patient/inKatrin Dörner. D-Ö-R-N-E-R.
Katrin Dörner
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren, und wie groß und schwer sind Sie?
Patient/in17. Juni 1975. 1,68 m, 88 Kilo.
geb. 17.06.1975, 49 Jahre; 1,68 m, 88,0 kg (BMI 31,2 kg/m², Adipositas Grad I)
Adipositas ist ein eigenständiger Risikofaktor für die Thrombose. Der Body-Mass-Index gehört bei diesem Fall in die Begründung, nicht nur in die Personalien.
Aktuelle Beschwerden
Ärztin/ArztErzählen Sie mir, was Sie zu uns führt.
Patient/inIch bin heute Morgen im Badezimmer umgekippt. Ich habe kurz in den Spiegel geschaut, und dann bin ich einfach gefallen.
Aufnahmegrund: Synkope heute Morgen im Badezimmer
Eine Synkope ist immer eine ernste Beschwerde. Fragen Sie zuerst die Umstände ab — und behalten Sie im Hinterkopf, dass eine Lungenarterienembolie sich so äußern kann.
Ärztin/ArztWie lange waren Sie bewusstlos? Und kam das plötzlich, oder haben Sie vorher etwas gemerkt?
Patient/inNur kurz, ein paar Sekunden. Und es kam ganz plötzlich, ohne Vorwarnung.
kurze Bewusstlosigkeit (Sekunden), plötzlicher Beginn, ohne Prodromi
Eine Synkope ohne Vorzeichen ist verdächtig auf eine kardiale oder eine embolische Ursache. Eine vasovagale Synkope kündigt sich dagegen fast immer an.
Ärztin/ArztHaben Sie sich dabei eingenässt oder auf die Zunge gebissen? Hat jemand Zuckungen beobachtet?
Patient/inEingenässt habe ich mich, ja. Zunge gebissen nicht, Zuckungen weiß ich nicht — ich war allein.
unwillkürliche Miktion; kein Zungenbiss, Konvulsionen nicht beurteilbar (unbeobachtet)
Einnässen allein beweist keinen Krampfanfall — es kommt auch bei der Synkope vor. Der laterale Zungenbiss ist das spezifischere Zeichen. Sagen Sie das, wenn nachgefragt wird.
Ärztin/ArztHaben Sie sich beim Sturz verletzt? Den Kopf angeschlagen?
Patient/inNein, ich bin weich gefallen. Nur ein blauer Fleck am Arm.
keine Kopfverletzung, oberflächliches Hämatom am Arm
Ärztin/ArztUnd wie ging es Ihnen unmittelbar danach?
Patient/inIch war sofort wieder klar. Aber ich war völlig außer Atem.
sofortige Reorientierung, danach Dyspnoe
Sofortige Orientierung spricht für eine Synkope, nicht für einen Anfall. Und die Atemnot danach ist der Befund, der zur Lungenarterienembolie führt.
Ärztin/ArztHatten Sie so etwas schon einmal?
Patient/inIn den letzten zwei Wochen zweimal. Beide Male kürzer.
2 weitere Synkopen in den letzten 2 Wochen, jeweils kürzer
Drei Synkopen in zwei Wochen sind ein Alarmzeichen und verlangen eine stationäre Abklärung mit Monitorüberwachung.
Ärztin/ArztHaben Sie sonst Beschwerden oder Schmerzen?
Patient/inJa, die Waden tun weh. Links mehr als rechts, seit ungefähr zwei Wochen.
Wadenschmerzen seit 2 Wochen, links > rechts
Das ist der Schlüsselbefund. Wadenschmerz plus Synkope plus Atemnot ergibt zusammen den Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose mit Lungenarterienembolie.
Ärztin/ArztIst Ihnen an den Beinen eine Schwellung, eine Farbveränderung oder ein Wärmeunterschied aufgefallen?
Patient/inJa, das linke Bein ist dicker und irgendwie bläulich. Und es fühlt sich wärmer an.
Schwellung, livide Verfärbung und Überwärmung des linken Beines
Schwellung, Verfärbung, Überwärmung und Schmerz — das ist die klassische Konstellation der tiefen Beinvenenthrombose. Nennen Sie alle vier.
Ärztin/ArztHaben Sie Brustschmerzen? Und wann tritt die Atemnot auf?
Patient/inBeim tiefen Einatmen sticht es rechts. Und die Luftnot kommt bei Anstrengung, seit ein paar Tagen.
atemabhängiger Thoraxschmerz rechts, Belastungsdyspnoe seit einigen Tagen
Atemabhängiger Thoraxschmerz mit Atemnot bei einer Patientin mit Beinschwellung ist bis zum Beweis des Gegenteils eine Lungenarterienembolie. Das ist ein Notfall.
Ärztin/ArztHaben Sie Herzrasen bemerkt? Oder Blut gehustet?
Patient/inHerzrasen ja, immer wieder. Blut nicht.
Palpitationen, keine Hämoptyse
Ärztin/ArztWaren Sie in letzter Zeit auf einer längeren Reise? Oder lange bettlägerig?
Patient/inVor drei Wochen war ich in Thailand, zwölf Stunden Flug. Und dort hatte ich starken Durchfall.
Langstreckenflug (12 h) vor 3 Wochen; Diarrhö während der Reise mit möglicher Exsikkose
Der Langstreckenflug und der Flüssigkeitsverlust durch Durchfall sind zwei Risikofaktoren in einem Zug — Immobilisation plus Eindickung des Blutes. Fragen Sie die Reiseanamnese immer ab.
Ärztin/ArztHatten Sie in den letzten Wochen eine Operation, einen Gipsverband oder eine Verletzung am Bein?
Patient/inNein, nichts davon.
keine Operation, keine Immobilisation im Gips, kein Beintrauma
Ärztin/ArztHaben Sie Kopfschmerzen, Seh- oder Sprechstörungen bemerkt? Eine Nackensteifigkeit?
Patient/inNein, nichts davon.
keine Cephalgie, keine Seh- oder Sprechstörung, kein Meningismus
Ärztin/ArztHaben Sie ungewollt an Gewicht verloren? Schwitzen Sie nachts?
Patient/inNein, im Gegenteil, ich habe eher zugenommen.
kein Gewichtsverlust, kein Nachtschweiß — keine B-Symptomatik
Bei einer Thrombose ohne erkennbaren Auslöser muss immer nach einem Tumor gesucht werden — er ist eine häufige verborgene Ursache. Die fehlende B-Symptomatik ist ein erstes Argument.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (3 Gesprächszüge)
- Gynäkologische Anamnese (2 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (2 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (1 Gesprächszüge)
- Allergien / Unverträglichkeiten (1 Gesprächszüge)
- Genussmittel / Drogen (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (2 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung der Patientin
Ich stelle Ihnen Frau Katrin Dörner vor, eine 49-jährige Patientin, 1,68 m groß und 88 kg schwer, bei einem Body-Mass-Index von 31,2 kg/m², entsprechend einer Adipositas Grad I. Sie stellte sich heute nach einer Synkope in unserer Notaufnahme vor. Ich möchte vorausschicken, dass ich diesen Fall für zeitkritisch halte.
Die Dringlichkeit vorwegzunehmen ist hier richtig. Eine Lungenarterienembolie kann innerhalb von Minuten zum Kreislaufversagen führen.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Weitere Diagnostik · Therapievorschläge.
Teil 3: Prüferfragen
Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Eine tiefe Beinvenenthrombose links mit begleitender Lungenarterienembolie. Für die Thrombose sprechen die einseitige Schwellung, die livide Verfärbung, die Überwärmung und die Wadenschmerzen links; für die Embolie die rezidivierenden Synkopen ohne Prodromi, die Belastungsdyspnoe, der atemabhängige Thoraxschmerz und die Palpitationen. Als Risikofaktoren bestehen Pille plus Rauchen, Adipositas, ein Langstreckenflug mit anschließender Exsikkose, sitzende Tätigkeit, Varikosis und eine positive Familienanamnese.
Die Kombination aus Pille und Rauchen ist hier der wichtigste einzelne Risikofaktor. Nennen Sie ihn zuerst.
Was ist die Virchow-Trias?
Die drei Faktoren, die eine Thrombose begünstigen: erstens die Endothelschädigung der Gefäßwand, etwa durch Trauma, Operation oder Entzündung; zweitens die Stase, also die Verlangsamung des Blutflusses bei Immobilisation, langem Sitzen, Herzinsuffizienz oder Varikosis; drittens die Hyperkoagulabilität, die erhöhte Gerinnungsneigung — angeboren bei Thrombophilie, erworben bei Östrogeneinnahme, Schwangerschaft, Tumorerkrankung, Exsikkose oder Rauchen. Bei dieser Patientin liegen alle drei vor.
Die Virchow-Trias ist die Standardfrage zu diesem Fall. Wenden Sie sie auf die Patientin an — dann ist die Antwort vollständig.
Welche klinischen Zeichen prüfen Sie am Bein?
Den seitenvergleichenden Beinumfang, gemessen an definierten Punkten — ein Unterschied über 3 Zentimeter an der Wade ist verdächtig. Weiterhin Schwellung, livide Verfärbung, Überwärmung, glänzende Haut und eine vermehrte oberflächliche Venenzeichnung, das Pratt-Warnvenen-Zeichen. An Druckschmerzzeichen das Meyer-Zeichen — Wadenkompressionsschmerz —, das Payr-Zeichen — Fußsohlendruckschmerz — und das Homans-Zeichen — Wadenschmerz bei Dorsalextension des Fußes. Wichtig: Diese Zeichen sind wenig empfindlich und wenig spezifisch; die Diagnose stellt die Sonographie.
Der letzte Satz ist entscheidend. Die klassischen Zeichen sind bekannt, aber unzuverlässig — wer das sagt, zeigt kritisches Urteil.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Was ist der Wells-Score?
- Was sagen die D-Dimere aus?
- Wie sichern Sie die Diagnose?
- Welche EKG-Zeichen erwarten Sie bei einer Lungenarterienembolie?
- Wie behandeln Sie?
- Wie lange antikoagulieren Sie?
- Welche Komplikationen fürchten Sie?
- Warum ist die Pille bei dieser Patientin problematisch?
- Wann suchen Sie nach einer Thrombophilie oder einem Tumor?
- Wie grenzen Sie ein Erysipel ab?
- Darf die Patientin weiter Bus fahren?
- Was raten Sie zur Vorbeugung, besonders auf Reisen?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Blutgerinnsel in einer tiefen Beinvene | tiefe Beinvenenthrombose (TVT) | Diagnose |
| Blutgerinnsel in der Lunge | Lungenarterienembolie | Diagnose |
| Blutgerinnsel | Thrombus | Befund |
| verschlepptes Blutgerinnsel | Embolie | Diagnose |
| drei Faktoren der Thromboseentstehung | Virchow-Trias | Befund |
| innere Gefäßwandschicht | Endothel | Anatomie |
| Verlangsamung des Blutflusses | Stase | Befund |
| erhöhte Gerinnungsneigung | Hyperkoagulabilität | Befund |
| angeborene Gerinnungsneigung | Thrombophilie | Diagnose |
| häufigste angeborene Thromboseneigung | Faktor-V-Leiden-Mutation | Diagnose |
| körpereigene Gerinnungshemmer | Antithrombin, Protein C, Protein S | Untersuchung |
| Gerinnungsstörung mit Thrombose- und Abortneigung | Antiphospholipid-Syndrom | Diagnose |
| tiefe Beinvene | Vena femoralis, Vena poplitea | Anatomie |
| oberflächliche Beinvene | Vena saphena magna | Anatomie |
| Lungenschlagader | Arteria pulmonalis | Anatomie |
| Krampfadern | Varikosis | Diagnose |
| Entzündung einer oberflächlichen Vene mit Gerinnsel | Thrombophlebitis | Diagnose |
| bläulich verfärbt | livide | Befund |
| Wadenkompressionsschmerz | Meyer-Zeichen | Untersuchung |
| Fußsohlendruckschmerz | Payr-Zeichen | Untersuchung |
| Wadenschmerz beim Hochziehen des Fußes | Homans-Zeichen | Untersuchung |
| sichtbare oberflächliche Umgehungsvenen | Pratt-Warnvenen | Befund |
| Punktwert zur Abschätzung der Thrombosewahrscheinlichkeit | Wells-Score | Untersuchung |
| Gerinnselabbauprodukt im Blut | D-Dimere | Untersuchung |
| Ultraschall mit Prüfung der Zusammendrückbarkeit der Vene | Kompressionssonographie | Untersuchung |
| Gefäßdarstellung der Lungenarterien im Computertomogramm | CT-Angiographie der Pulmonalarterien | Untersuchung |
| nuklearmedizinische Darstellung von Belüftung und Durchblutung der Lunge | Ventilations-Perfusions-Szintigraphie | Untersuchung |
| EKG-Zeichen der Rechtsherzbelastung | SI-QIII-Typ | Befund |
| Belastung der rechten Herzkammer | Rechtsherzbelastung | Befund |
| Versagen der rechten Herzkammer | Rechtsherzversagen | Diagnose |
| Ohnmacht | Synkope | Symptom |
| Vorzeichen vor der Ohnmacht | Prodromi | Symptom |
| Einnässen | Enuresis | Symptom |
| Gerinnungshemmung | Antikoagulation | Therapie |
| gerinnungshemmende Spritze unter die Haut | niedermolekulares Heparin | Pharmakologie |
| direkter Gerinnungshemmer zum Einnehmen | direktes orales Antikoagulans (DOAK) | Pharmakologie |
| medikamentöse Auflösung eines Gerinnsels | Lyse | Therapie |
| operative Entfernung eines Gerinnsels | Embolektomie | Therapie |
| Behandlung mit Kompressionsstrümpfen | Kompressionstherapie | Therapie |
| Spätfolge einer Beinvenenthrombose | postthrombotisches Syndrom | Diagnose |
| offenes Bein | Ulcus cruris venosum | Diagnose |
| vollständiger venöser Verschluss des Beines | Phlegmasia coerulea dolens | Diagnose |
| Lungenhochdruck nach wiederholten Embolien | chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie | Diagnose |
| Wundrose | Erysipel | Diagnose |
| geplatzte Kniekehlenzyste | rupturierte Baker-Zyste | Diagnose |
| Druckschaden durch Schwellung in einer Muskelloge | Kompartmentsyndrom | Diagnose |
| Lymphstauung mit Schwellung | Lymphödem | Diagnose |
| chronische Venenschwäche | chronisch venöse Insuffizienz | Diagnose |
| Empfängnisverhütung mit Hormonen | orale Kontrazeption | Therapie |
| weibliches Geschlechtshormon | Östrogen | Pharmakologie |
| Austrocknung | Exsikkose | Diagnose |
| Bewegungslosigkeit, Ruhigstellung | Immobilisation | Befund |
| leicht erhöhte Temperatur | subfebril | Befund |
| Bluthusten | Hämoptyse | Symptom |
| Herzstolpern, Herzklopfen | Palpitationen | Symptom |
| ohne erkennbare Ursache | idiopathisch | Befund |
| Herzultraschall | Echokardiographie | Untersuchung |
| Herzschwächewert im Blut | Pro-BNP | Untersuchung |
| Kaiserschnitt | Sectio caesarea | Therapie |
| Arzt für Arbeitsmedizin im Betrieb | Betriebsarzt | Kommunikation |
FSP Düsseldorf
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung bei der Ärztekammer Nordrhein (Düsseldorf): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.
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