Fall: Hyperglykämische Entgleisung (Nordrhein)
Diagnose: Hyperglykämische Stoffwechselentgleisung bei unkontrolliertem Diabetes mellitus Typ 2, begleitend hypertensive Entgleisung
- Patientin: Silvia Hammers, 60 Jahre
- Fach: Innere Medizin
- Aus der App: FSP Düsseldorf
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 35 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 17 Prüferfragen und 61 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Yilmaz, ich bin die diensthabende Ärztin. Wie heißen Sie bitte, und wann sind Sie geboren?
Patient/inSilvia Hammers, 13. Juli 1964.
Silvia Hammers, geb. 13.07.1964, 60 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie, und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,61 m, 97 Kilo.
1,61 m, 97,0 kg (BMI 37,4 kg/m², Adipositas Grad II)
Ein Body-Mass-Index von 37 ist ein tragender Befund. Nennen Sie ihn mit Gradeinteilung — er ist Ursache des Diabetes und Ansatzpunkt der Behandlung.
Aktuelle Beschwerden
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns, Frau Hammers?
Patient/inSeit gestern Abend flimmert es vor meinen Augen. Ich sehe seltsame Dinge, als stünde etwas vor mir — wie ein Lichtblitz oder eine Flamme. Auf beiden Augen.
Aufnahmegrund: Photopsien beidseits seit gestern Abend (Lichtblitze, Flimmern)
Lichtblitze beidseits sind der Leitbefund. Beidseitig spricht gegen eine Netzhautablösung und eher für eine allgemeine Ursache — Blutzucker, Blutdruck oder Migräne.
Ärztin/ArztSehen Sie auch unscharf? Oder Doppelbilder? Ist ein Teil des Gesichtsfeldes ausgefallen?
Patient/inUnscharf schon, ja. Doppelbilder nicht. Und ausgefallen ist nichts.
Visusminderung, keine Diplopie, kein Gesichtsfeldausfall
Verschwommenes Sehen bei hohem Blutzucker entsteht durch die Wasseraufnahme der Linse. Es ist reversibel — sagen Sie das der Patientin später.
Ärztin/ArztHaben Sie Kopfschmerzen?
Patient/inSeit drei Tagen, an beiden Schläfen. Klopfend, pulsierend, ständig da. Morgens etwa sechs von zehn, abends acht — dann wird es fast unerträglich.
Cephalgie seit 3 Tagen, temporal beidseits, klopfend-pulsierend, persistierend, NRS 6/10 morgens, 8/10 abends, langsam einsetzend, ohne Ausstrahlung
Ein pulsierender Kopfschmerz an beiden Schläfen bei einer 60-Jährigen erfordert die Frage nach der Arteriitis temporalis — Druckschmerz über der Schläfenarterie, Kauschmerz, Sehstörung. Prüfen Sie das.
Ärztin/ArztSchmerzt die Schläfe beim Berühren? Und haben Sie Schmerzen beim Kauen?
Patient/inNein, weder noch.
kein Druckschmerz über der A. temporalis, keine Claudicatio masticatoria
Damit wird die Arteriitis temporalis unwahrscheinlicher. Sie bleibt aber in der Differentialdiagnose — sie kann zur Erblindung führen und wird mit der Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit geprüft.
Ärztin/ArztHatten Sie solche Kopfschmerzen schon früher?
Patient/inSeit ungefähr einem Jahr immer wieder, gleichbleibend. Früher hatte ich einmal im Monat drückende Kopfschmerzen auf beiden Seiten.
seit 1 Jahr rezidivierende Kopfschmerzen; zuvor Spannungskopfschmerz ca. 1×/Monat
Ärztin/ArztHaben Sie etwas dagegen genommen?
Patient/inIbuprofen, vom Rezept meines Mannes. Wir teilen alles, wir sind seit dreißig Jahren verheiratet. Die genaue Dosis weiß ich nicht.
Ärztin/ArztIch verstehe das, und es hat ein wenig geholfen — das sehe ich. Trotzdem möchte ich Ihnen sagen: Jedes Medikament sollte unter ärztlicher Aufsicht eingenommen werden, auch ein einfaches Schmerzmittel. Ibuprofen kann bei Ihnen den Blutdruck erhöhen und die Nieren belasten, und das ist bei Ihrer Zuckererkrankung nicht ohne Bedeutung.
Ibuprofen in unklarer Dosierung, aus fremder Verordnung; geringe Besserung
Die Einnahme fremder Medikamente ruhig ansprechen und den Grund nennen — Blutdruck und Nierenfunktion. Bei einer Diabetikerin mit Hypertonie ist das kein formaler Einwand, sondern medizinisch bedeutsam.
Ärztin/ArztHaben Sie mehr Durst als sonst? Müssen Sie häufiger Wasser lassen?
Patient/inJa, ich trinke ständig. Und nachts muss ich seit fünf Jahren einmal raus, in letzter Zeit öfter.
Polydipsie; Nykturie seit 5 J., zuletzt zunehmend; Polyurie
Polydipsie und Polyurie zusammen sind die klassischen Zeichen der Hyperglykämie: Überschreitet der Blutzucker die Nierenschwelle, zieht die Glukose Wasser mit. Nennen Sie den Mechanismus.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel? Haben Sie erbrochen? Haben Sie Bauchschmerzen?
Patient/inÜbel schon. Erbrochen nicht, Bauchschmerzen habe ich auch nicht.
Nausea, kein Erbrechen, keine Abdominalgie
Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen zusammen wären Warnzeichen für eine Ketoazidose. Fragen Sie alle drei ab — das begründet zugleich die Ketonkörperbestimmung.
Ärztin/ArztIst Ihnen schwindelig? Haben Sie Herzrasen bemerkt?
Patient/inBeides ab und zu, ja.
intermittierender Vertigo und Palpitationen
Ärztin/ArztVerspüren Sie ein Kribbeln oder eine Taubheit an Händen oder Füßen? Eine Schwäche?
Patient/inNein, nichts davon.
keine Parästhesien, keine Parese — kein Hinweis auf diabetische Polyneuropathie
Fragen Sie bei jedem Diabetiker nach den Füßen: Kribbeln, Taubheit, Wunden, Brennen nachts. Die Polyneuropathie ist die häufigste Folgeerkrankung und beginnt stumm.
Ärztin/ArztHaben Sie Wunden an den Füßen, die schlecht heilen?
Patient/inNein, meine Füße sind in Ordnung.
keine Fußläsionen, keine Wundheilungsstörung
Ärztin/ArztHatten Sie Fieber? Haben Sie eine Nackensteifigkeit bemerkt?
Patient/inNein, beides nicht.
kein Fieber, kein Meningismus
Diese beiden Fragen schließen bei Kopfschmerz eine Meningitis weitgehend aus. Sie stehen in der Düsseldorfer Vorlage unter „Wichtige Fragen“ und gehören zu jedem Kopfschmerzfall.
Ärztin/ArztHatten Sie eine Kopfverletzung? Einen Sturz?
Patient/inNein.
kein Schädel-Hirn-Trauma
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (3 Gesprächszüge)
- Gynäkologische Anamnese (1 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (6 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (1 Gesprächszüge)
- Allergien / Unverträglichkeiten (1 Gesprächszüge)
- Genussmittel / Drogen (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (2 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (3 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Labor-Anruf vor der Vorstellung
Guten Tag, liebe Kolleginnen und Kollegen, mein Name ist Dr. Yilmaz. Bevor ich meine Patientin vorstelle, möchte ich Ihnen etwas Wichtiges mitteilen: Ich habe einen Anruf aus dem Labor erhalten. Herr Müller — M-Ü-L-L-E-R — hat einen Blutzucker von 40 Milligramm pro Deziliter. Das ist eine schwere Hypoglykämie und ein Notfall, weil ab diesem Bereich Bewusstseinsstörungen und Krampfanfälle drohen. Ich habe die Pflege gebeten, sofort nach dem Patienten zu sehen, und den Stationskollegen informiert. Ist der Patient wach, erhält er sofort schnell wirksame Kohlenhydrate; ist er bewusstlos, Glukose 40 Prozent intravenös oder Glukagon intramuskulär, danach engmaschige Blutzuckerkontrollen.
Bei diesem Anruf zählt das Tempo. Nennen Sie zuerst die Sofortmaßnahme und erst danach die Erklärung — beim unterzuckerten Patienten entscheiden Minuten.
In der App folgen: Vorstellung der Patientin · Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Weitere Diagnostik · Therapievorschläge.
Teil 3: Prüferfragen
Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Eine hyperglykämische Stoffwechselentgleisung bei unkontrolliertem Diabetes mellitus Typ 2. Dafür sprechen Polydipsie, Polyurie mit Nykturie, Polyphagie, die beidseitige Visusminderung durch osmotische Linsenquellung, der genitale Pruritus und die seit Tagen fehlende Blutzuckerkontrolle. Begleitend besteht eine hypertensive Entgleisung mit 180 zu 90 mmHg nach ausgelassener Medikamenteneinnahme, die Kopfschmerz und Sehstörung ebenfalls erklären kann. In Düsseldorf dürfen beide Verdachtsdiagnosen nebeneinander genannt werden.
Zwei Diagnosen nebeneinander zu führen und das ausdrücklich zu sagen, ist hier keine Unentschlossenheit, sondern die korrekte Haltung, solange die Werte fehlen.
Wie unterscheiden Sie Diabetes Typ 1 und Typ 2?
Der Typ 1 ist eine Autoimmunerkrankung mit Zerstörung der Betazellen und absolutem Insulinmangel. Er beginnt meist im Kindes- oder Jugendalter, akut über Tage bis Wochen, mit Gewichtsverlust und Ketoazidoseneigung; die Behandlung ist von Anfang an Insulin. Der Typ 2 beruht auf einer Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel, beginnt meist jenseits des 40. Lebensjahres, schleichend und häufig bei Adipositas und metabolischem Syndrom; behandelt wird zunächst mit Lebensstiländerung und oralen Antidiabetika. Daneben gibt es den Typ 3 mit anderen Ursachen — etwa den pankreopriven Diabetes — und den Typ 4, den Gestationsdiabetes.
Absoluter gegen relativen Insulinmangel ist der Kern. Alles andere folgt daraus.
Wie wird ein Diabetes mellitus diagnostiziert?
Über einen der folgenden Werte, in der Regel an zwei Tagen bestätigt: Nüchternblutzucker ab 126 mg/dl, das sind 7,0 mmol/l; Gelegenheitsblutzucker ab 200 mg/dl zusammen mit typischen Beschwerden; HbA1c ab 6,5 Prozent, also 48 mmol/mol; oder ein Zweistundenwert im oralen Glukosetoleranztest ab 200 mg/dl. Als Prädiabetes gelten ein Nüchternwert von 100 bis 125 mg/dl — die abnorme Nüchternglukose — oder ein Zweistundenwert von 140 bis 199 mg/dl — die gestörte Glukosetoleranz.
Die vier Zahlen 126, 200, 6,5 und 200 sind das Gerüst. Lernen Sie sie als Block.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Was sagt der HbA1c-Wert aus?
- Welche akuten Entgleisungen kennen Sie?
- Worauf achten Sie bei der Korrektur einer Hyperglykämie?
- Wie wirkt Metformin, und worauf achten Sie?
- Warum ist die Kombination aus Metformin, Ramipril und Ibuprofen problematisch?
- Welche Folgeerkrankungen des Diabetes kennen Sie?
- Welche Kontrolluntersuchungen empfehlen Sie?
- Warum sieht die Patientin verschwommen?
- Woran erkennen Sie eine Unterzuckerung, und was tun Sie?
- Wie untersuchen Sie den Fuß eines Diabetikers?
- Die Patientin nimmt Medikamente ihres Mannes. Wie sprechen Sie das an?
- Die Patientin hat keine Teststreifen mehr. Was tun Sie?
- Das Labor meldet einen Blutzucker von 40 Milligramm pro Deziliter. Was tun Sie?
- Ab welchem Wert sprechen Sie von einer Unterzuckerung, und wie gehen Sie gestuft vor?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Zuckerkrankheit | Diabetes mellitus | Diagnose |
| erhöhter Blutzucker | Hyperglykämie | Diagnose |
| Unterzuckerung | Hypoglykämie | Diagnose |
| Übersäuerung bei Zuckerkrankheit | diabetische Ketoazidose | Diagnose |
| Entgleisung mit extrem hohem Blutzucker und Austrocknung | hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom | Diagnose |
| Übersäuerung durch Milchsäure | Laktatazidose | Diagnose |
| vertiefte Atmung bei Übersäuerung | Kussmaul-Atmung | Befund |
| Abbauprodukte des Fettstoffwechsels | Ketonkörper | Untersuchung |
| Langzeitblutzuckerwert | HbA1c | Untersuchung |
| Zuckerbelastungstest | oraler Glukosetoleranztest (oGTT) | Untersuchung |
| Teilchenkonzentration im Blut | Serumosmolalität | Untersuchung |
| vermehrter Durst | Polydipsie | Symptom |
| vermehrte Urinmenge | Polyurie | Symptom |
| gesteigerter Hunger | Polyphagie | Symptom |
| nächtliches Wasserlassen | Nykturie | Symptom |
| Lichtblitze vor den Augen | Photopsien | Symptom |
| Sehschärfe | Visus | Untersuchung |
| Doppelbilder | Diplopie | Symptom |
| Netzhaut | Retina | Anatomie |
| Netzhautschaden bei Zuckerkrankheit | diabetische Retinopathie | Diagnose |
| Nierenschaden bei Zuckerkrankheit | diabetische Nephropathie | Diagnose |
| Nervenschaden bei Zuckerkrankheit | diabetische Polyneuropathie | Diagnose |
| Fußschäden bei Zuckerkrankheit | diabetisches Fußsyndrom | Diagnose |
| Erkrankung der kleinen Gefäße | Mikroangiopathie | Diagnose |
| Erkrankung der großen Gefäße | Makroangiopathie | Diagnose |
| Herzinfarkt ohne typische Schmerzen | stummer Myokardinfarkt | Diagnose |
| verminderte Insulinwirkung an den Zellen | Insulinresistenz | Befund |
| insulinbildende Zellen der Bauchspeicheldrüse | Betazellen | Anatomie |
| Neubildung von Zucker in der Leber | Glukoneogenese | Befund |
| Schwangerschaftsdiabetes | Gestationsdiabetes | Diagnose |
| Kombination aus Übergewicht, Bluthochdruck, Fettstoffwechsel- und Zuckerstörung | metabolisches Syndrom | Diagnose |
| blutzuckersenkendes Medikament zum Einnehmen | orales Antidiabetikum | Pharmakologie |
| Wirkstoffgruppe des Metformins | Biguanid | Pharmakologie |
| Hormon zur Blutzuckersenkung | Insulin | Pharmakologie |
| Hormon zur Blutzuckersteigerung | Glukagon | Pharmakologie |
| Gerät zur fortlaufenden Zuckermessung unter der Haut | kontinuierliche Glukosemessung (CGM) | Untersuchung |
| Prüfung des Vibrationsempfindens | Stimmgabeltest nach Rydel-Seiffer | Untersuchung |
| Prüfung des Berührungsempfindens am Fuß | Monofilamenttest | Untersuchung |
| Verhältnis von Knöchel- zu Armblutdruck | Knöchel-Arm-Index | Untersuchung |
| Fußrückenarterie | Arteria dorsalis pedis | Anatomie |
| hintere Schienbeinarterie | Arteria tibialis posterior | Anatomie |
| Hautriss | Rhagade | Befund |
| Geschwür | Ulkus | Befund |
| Pilzbefall | Candidose, Mykose | Diagnose |
| Juckreiz | Pruritus | Symptom |
| Austrocknung | Exsikkose | Diagnose |
| Kaliummangel | Hypokaliämie | Diagnose |
| Schläfenschlagader | Arteria temporalis | Anatomie |
| Entzündung der Schläfenschlagader | Arteriitis temporalis | Diagnose |
| Kauschmerz durch Durchblutungsstörung | Claudicatio masticatoria | Symptom |
| Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit | BSG | Abkürzung |
| grüner Star mit akutem Druckanstieg | Glaukomanfall | Diagnose |
| Ablösung der Netzhaut | Ablatio retinae | Diagnose |
| Spiegelung des Augenhintergrundes | Funduskopie | Untersuchung |
| Staublunge | Pneumokoniose | Diagnose |
| Gelenkverschleiß | Arthrose | Diagnose |
| Bauchspiegelung, Schlüssellochtechnik | Laparoskopie | Untersuchung |
| Entfernung der Gallenblase | Cholezystektomie | Therapie |
| Fettleibigkeit | Adipositas | Diagnose |
| Schulung für Menschen mit Zuckerkrankheit | Diabetesschulung | Therapie |
| Ausweis für Blutzuckerwerte | Blutzuckerpass | Therapie |
FSP Düsseldorf
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung bei der Ärztekammer Nordrhein (Düsseldorf): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.
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