Fall: Hypothyreose
Diagnose: Manifeste Hypothyreose bei Hashimoto-Thyreoiditis mit begleitender Eisenmangelanämie
- Patientin: Ilona Döppler, 54 Jahre
- Fach: Innere Medizin
- Aus der App: FSP Düsseldorf
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 33 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 17 Prüferfragen und 60 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Yilmaz, ich bin die diensthabende Ärztin. Wie heißen Sie bitte?
Patient/inIlona Döppler. Kann ich bitte mit dem Oberarzt sprechen?
Ärztin/ArztSelbstverständlich können Sie das. Ich führe jetzt zunächst das Aufnahmegespräch mit Ihnen und untersuche Sie, und anschließend bespreche ich Ihren Fall mit meinem Oberarzt — er sieht Sie dann ebenfalls. Wir arbeiten hier im Team, und Sie sind bei uns in guten Händen.
Ilona Döppler
Die Bitte um den Oberarzt gleich zu Beginn ist in Düsseldorf fest eingeplant. Nicht abwehren und nicht sich kleinmachen: zusagen, den eigenen Ablauf erklären, Teamarbeit betonen.
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren, und wie groß und schwer sind Sie?
Patient/in12. Dezember 1970. 1,65 m, 82 Kilo. Ich habe in einem Jahr zwölf Kilo zugenommen, obwohl ich nicht mehr esse als früher.
geb. 12.12.1970, 54 Jahre; 1,65 m, 82,0 kg (BMI 30,1 kg/m², Adipositas Grad I); Gewichtszunahme 12 kg in 1 Jahr ohne veränderte Nahrungsaufnahme
Gewichtszunahme ohne mehr zu essen ist der erste Hinweis auf einen verminderten Grundumsatz. Halten Sie die Zahl und den Zeitraum fest.
Aktuelle Beschwerden
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns, Frau Döppler?
Patient/inSeit einer Stunde ist mir schwindelig. Und ich bin seit Monaten ständig müde und kraftlos.
Aufnahmegrund: Schwindel seit 1 Stunde; Fatigue und Adynamie seit Monaten
Ärztin/ArztKönnen Sie den Schwindel beschreiben? Dreht sich alles, oder schwankt es?
Patient/inEs schwankt, wie in einem Fahrstuhl. Und mir wurde kurz schwarz vor Augen, als ich aufgestanden bin.
Schwankschwindel, Schwarzwerden vor Augen beim Aufstehen — Hinweis auf orthostatische Komponente
Schwindel beim Aufstehen mit Schwarzwerden vor Augen spricht für eine Kreislaufregulationsstörung — bei Anämie oder Schilddrüsenunterfunktion ein häufiger Befund. Der Schellong-Test klärt es.
Ärztin/ArztSind Sie dabei umgefallen oder ohnmächtig geworden?
Patient/inNein, ich konnte mich noch festhalten.
keine Synkope, kein Sturz
Ärztin/ArztFrieren Sie leicht?
Patient/inStändig. Ich sitze im Sommer mit Pullover da, während alle anderen schwitzen.
ausgeprägte Kälteintoleranz
Die Kälteintoleranz ist eines der spezifischsten Zeichen der Schilddrüsenunterfunktion — das Spiegelbild der Wärmeintoleranz bei der Überfunktion. Nennen Sie den Gegensatz in Teil 3.
Ärztin/ArztWie ist Ihre Haut? Und Ihre Haare?
Patient/inDie Haut ist trocken und rau geworden, fast teigig. Und die Haare sind brüchig und fallen aus. Die Augenbrauen werden auch weniger.
trockene, teigige Haut, brüchiges Haar, Effluvium, Ausdünnung der lateralen Augenbrauen
Der Verlust der äußeren Augenbrauendrittel — das Hertoghe-Zeichen — ist ein klassisches Zeichen der Hypothyreose. Wer es nennt, hebt sich ab.
Ärztin/ArztIst Ihre Stimme rauer geworden? Und haben Sie eine Schwellung am Hals bemerkt?
Patient/inMeine Stimme ist tiefer geworden, sagen meine Kollegen. Und am Hals fühlt es sich manchmal eng an.
Heiserkeit mit tiefer werdender Stimme; Engegefühl am Hals — Struma zu prüfen
Die tiefere, raue Stimme entsteht durch die Einlagerung von Schleimstoffen in die Stimmlippen. Sie ist ein typischer, oft übersehener Befund.
Ärztin/ArztHaben Sie Schluckbeschwerden oder Atemnot?
Patient/inBeim Schlucken habe ich manchmal ein Druckgefühl. Atemnot nur bei Anstrengung.
Globusgefühl beim Schlucken; Belastungsdyspnoe
Ärztin/ArztSind Ihre Augenlider oder Beine geschwollen?
Patient/inJa, morgens sind meine Lider dick, und die Beine sind abends geschwollen.
periorbitale Schwellung und prätibiale Ödeme — verdächtig auf Myxödem
Das Myxödem ist eine Einlagerung von Schleimstoffen und lässt sich nicht eindrücken — anders als das Ödem bei Herzinsuffizienz. Prüfen Sie das bei der Untersuchung.
Ärztin/ArztWie ist Ihre Konzentration und Ihr Gedächtnis?
Patient/inIch bin langsam geworden. Ich vergesse Dinge und brauche für alles doppelt so lange.
Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörung, psychomotorische Verlangsamung
Ärztin/ArztWie ist Ihre Stimmung? Haben Sie noch Freude an Dingen?
Patient/inGedrückt. Aber ich glaube, das kommt von der Erschöpfung.
depressive Verstimmung
Depression und Hypothyreose sind kaum zu unterscheiden — und die Unterfunktion kann eine Depression tatsächlich auslösen. Deshalb gehört das TSH zu jeder Depressionsabklärung.
Ärztin/ArztHaben Sie Muskelschmerzen oder Muskelkrämpfe?
Patient/inJa, vor allem in den Waden und Oberschenkeln. Und morgens sind meine Hände steif.
Myalgien, Muskelkrämpfe, Steifigkeit der Hände
Muskelschmerzen bei Hypothyreose gehen mit einem Anstieg der Kreatinkinase einher. Das ist ein guter Laborhinweis — und erklärt zugleich, warum ein Statin dann noch schlechter vertragen wird.
Ärztin/ArztVerspüren Sie ein Kribbeln in den Händen, besonders nachts?
Patient/inJa, nachts schlafen mir die Hände ein. Ich muss sie ausschütteln.
nächtliche Parästhesien der Hände — Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom
Das Karpaltunnelsyndrom ist eine bekannte Begleiterscheinung der Hypothyreose — durch die Einlagerung im Gewebe wird der Nerv eingeengt. Ein Zusammenhang, den viele nicht kennen.
Ärztin/ArztHatten Sie Herzrasen oder einen sehr langsamen Puls bemerkt?
Patient/inMein Puls ist langsam, hat der Hausarzt gesagt. Um die fünfzig.
Bradykardie (ca. 50/min) hausärztlich dokumentiert
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (3 Gesprächszüge)
- Gynäkologische Anamnese (2 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (3 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (2 Gesprächszüge)
- Allergien / Unverträglichkeiten (1 Gesprächszüge)
- Genussmittel / Drogen (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (2 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Labor-Anruf vor der Vorstellung
Guten Tag, liebe Kolleginnen und Kollegen, mein Name ist Dr. Yilmaz. Bevor ich meine Patientin vorstelle, möchte ich Ihnen etwas Wichtiges mitteilen: Das Labor hat angerufen. Frau Schreiber — S-C-H-R-E-I-B-E-R — hat einen Hämoglobinwert von 5,2 Gramm pro Deziliter. Das ist eine schwere Anämie und ein kritischer Befund. Ich habe veranlasst, dass sofort nach der Patientin gesehen wird, Kreislauf und Sauerstoffsättigung überwacht werden und eine Blutgruppenbestimmung mit Kreuzprobe erfolgt. Bei Symptomen ist die Gabe von Erythrozytenkonzentraten vorgesehen; parallel suchen wir nach einer Blutungsquelle. Den Stationskollegen habe ich informiert, da ich hier eine Neuaufnahme führe.
Bei einem Hämoglobinwert von 5,2 zählt nicht nur die Zahl, sondern die Frage, ob der Patient Beschwerden hat. Sagen Sie deshalb im Anruf, dass Sie zuerst nach dem Patienten sehen lassen.
In der App folgen: Vorstellung der Patientin · Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Weitere Diagnostik · Therapievorschläge.
Teil 3: Prüferfragen
Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Eine manifeste Hypothyreose, am ehesten bei Hashimoto-Thyreoiditis, mit begleitender Eisenmangelanämie. Für die Unterfunktion sprechen Kälteintoleranz, Gewichtszunahme bei verminderter Nahrungsaufnahme, trockene teigige Haut mit Effluvium und Hertoghe-Zeichen, die tiefer werdende Stimme, die Myxödeme, die Obstipation, die Bradykardie, die Verlangsamung und die neu aufgetretene Hypercholesterinämie. Für die autoimmune Ursache spricht die familiäre Häufung. Für die Anämie sprechen Schwindel, Belastungsdyspnoe, Hypermenorrhö und vegetarische Ernährung.
Zwei Diagnosen sauber getrennt zu begründen, ist hier die Aufgabe. Und der Zusammenhang zwischen beiden ist der Zusatz, der die Antwort abrundet.
Welche Ursachen einer Hypothyreose kennen Sie?
Am häufigsten die Hashimoto-Thyreoiditis, eine Autoimmunthyreoiditis. Weiterhin iatrogen nach Thyreoidektomie, Radiojodtherapie, Halsbestrahlung oder unter Thyreostatika; medikamentös durch Lithium, Amiodaron oder Interferon; durch Jodmangel — weltweit die häufigste Ursache — oder umgekehrt durch Jodexzess. Selten ist die sekundäre Hypothyreose bei Hypophysenvorderlappeninsuffizienz mit erniedrigtem TSH und die tertiäre bei Störung des Hypothalamus. Bei Neugeborenen gibt es die konnatale Hypothyreose, die im Screening erfasst wird.
Die Unterscheidung primär, sekundär, tertiär gehört dazu — und der Hinweis, dass bei der sekundären Form das TSH niedrig statt hoch ist.
Was ist eine Hashimoto-Thyreoiditis?
Eine chronische Autoimmunentzündung der Schilddrüse mit lymphozytärer Infiltration und allmählicher Zerstörung des Gewebes. Frauen sind etwa fünf- bis zehnmal häufiger betroffen, der Gipfel liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Nachweisbar sind Thyreoperoxidase-Antikörper bei etwa 90 Prozent und Thyreoglobulin-Antikörper. Sonographisch zeigt sich ein echoarmes, inhomogenes Muster. Zu Beginn kann es vorübergehend zu einer Hyperthyreose durch Hormonfreisetzung kommen — der Hashitoxikose —, im Verlauf entsteht die Hypothyreose. Häufig bestehen weitere Autoimmunerkrankungen.
Die Hashitoxikose zu Beginn ist der Zusatz, der zeigt, dass Sie den Verlauf kennen — und sie erklärt, warum manche Patienten zunächst Überfunktionssymptome haben.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Welche Laborkonstellation erwarten Sie?
- Welche Symptome hat die Hypothyreose?
- Was ist ein Myxödem?
- Was ist ein Myxödemkoma?
- Wie behandeln Sie eine Hypothyreose?
- Worauf achten Sie bei der Einnahme von L-Thyroxin?
- Wie klären Sie die Anämie ab?
- Wann veranlassen Sie eine endoskopische Abklärung?
- Wie unterscheiden Sie Hypothyreose und Depression?
- Welche Bedeutung hat das Simvastatin bei dieser Patientin?
- Welche Untersuchungszeichen prüfen Sie?
- Die Patientin will gleich zu Beginn mit dem Oberarzt sprechen. Wie reagieren Sie?
- Das Labor meldet ein Hämoglobin von 5,2 Gramm pro Deziliter. Was tun Sie?
- Wann transfundieren Sie?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Schilddrüsenunterfunktion | Hypothyreose | Diagnose |
| chronische Autoimmunentzündung der Schilddrüse | Hashimoto-Thyreoiditis | Diagnose |
| vorübergehende Überfunktion zu Beginn einer Hashimoto-Thyreoiditis | Hashitoxikose | Diagnose |
| Schilddrüse | Glandula thyreoidea | Anatomie |
| Kropf, vergrößerte Schilddrüse | Struma | Diagnose |
| Steuerhormon der Schilddrüse | TSH | Untersuchung |
| freie Schilddrüsenhormone | freies T3, freies T4 | Untersuchung |
| Antikörper gegen das Schilddrüsenenzym | Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK) | Untersuchung |
| Schilddrüsenhormon zur Behandlung | L-Thyroxin | Pharmakologie |
| Ersatz eines fehlenden Hormons | Hormonsubstitution | Therapie |
| Kälteempfindlichkeit | Kälteintoleranz | Symptom |
| nicht eindrückbare Schwellung durch Schleimstoffeinlagerung | Myxödem | Befund |
| lebensbedrohliche Entgleisung der Schilddrüsenunterfunktion | Myxödemkoma | Diagnose |
| Verlust der äußeren Augenbrauendrittel | Hertoghe-Zeichen | Befund |
| vergrößerte Zunge | Makroglossie | Befund |
| Heiserkeit | Dysphonie | Symptom |
| Haarausfall | Effluvium | Symptom |
| langsamer Herzschlag | Bradykardie | Symptom |
| Verstopfung | Obstipation | Symptom |
| Muskelschmerzen | Myalgie | Symptom |
| verzögerte Erschlaffung der Muskeleigenreflexe | verzögerte Reflexerschlaffung | Untersuchung |
| Muskelenzym im Blut | Kreatinkinase | Untersuchung |
| Muskelschädigung durch Cholesterinsenker | Statinmyopathie | Pharmakologie |
| Engpasssyndrom des Mittelnervs am Handgelenk | Karpaltunnelsyndrom | Diagnose |
| Beklopfen des Nervs am Handgelenk | Hoffmann-Tinel-Zeichen | Untersuchung |
| Beugehaltung der Handgelenke im Test | Phalen-Zeichen | Untersuchung |
| Kribbeln, Missempfindung | Parästhesie | Symptom |
| vermehrtes Schlafbedürfnis | Hypersomnie | Symptom |
| erhöhter Cholesterinspiegel | Hypercholesterinämie | Diagnose |
| Natriummangel im Blut | Hyponatriämie | Diagnose |
| verstärkte Regelblutung | Hypermenorrhö | Symptom |
| verlängerte Regelblutung | Menorrhagie | Symptom |
| gutartige Muskelgeschwulst der Gebärmutter | Uterusmyom | Diagnose |
| Blutarmut durch Eisenmangel | Eisenmangelanämie | Diagnose |
| kleine, blasse rote Blutkörperchen | mikrozytäre, hypochrome Anämie | Befund |
| vergrößerte rote Blutkörperchen | makrozytäre Anämie | Befund |
| mittleres Volumen der roten Blutkörperchen | MCV | Abkürzung |
| Speicherform des Eisens im Blut | Ferritin | Untersuchung |
| Anteil des mit Eisen beladenen Transportproteins | Transferrinsättigung | Untersuchung |
| Eiweiß, dessen Wert bei Entzündung ansteigt | Akutphaseprotein | Untersuchung |
| Vitamin-B12-Mangel | Cobalaminmangel | Diagnose |
| Magenspiegelung | Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) | Untersuchung |
| Darmspiegelung | Koloskopie | Untersuchung |
| Glutenunverträglichkeit | Zöliakie | Diagnose |
| Weißfleckenkrankheit der Haut | Vitiligo | Diagnose |
| Blutarmut durch Vitamin-B12-Mangel bei Autoimmungastritis | perniziöse Anämie | Diagnose |
| Unterfunktion der Hirnanhangsdrüse | Hypophysenvorderlappeninsuffizienz | Diagnose |
| Hirnanhangsdrüse | Hypophyse | Anatomie |
| Unterfunktion der Nebennierenrinde | Nebenniereninsuffizienz | Diagnose |
| Untertemperatur | Hypothermie | Befund |
| verminderte Atmung mit Kohlendioxidanstieg | Hypoventilation | Befund |
| Kreislauftest im Liegen und Stehen | Schellong-Test | Untersuchung |
| Kreislaufregulationsstörung beim Aufstehen | orthostatische Dysregulation | Diagnose |
| Schwankgefühl beim Gehen und Stehen | Schwankschwindel | Symptom |
| Behandlung mit radioaktivem Jod | Radiojodtherapie | Therapie |
| Entfernung der Schilddrüse | Thyreoidektomie | Therapie |
| jodhaltiges Antiarrhythmikum | Amiodaron | Pharmakologie |
| Stimmungsstabilisator, der die Schilddrüse hemmen kann | Lithium | Pharmakologie |
| Cholesterinsenker | Statin | Pharmakologie |
| Bauchspiegelung, Schlüssellochtechnik | Laparoskopie | Untersuchung |
FSP Düsseldorf
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung bei der Ärztekammer Nordrhein (Düsseldorf): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.
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