Fall: Akute Tonsillitis
Diagnose: Akute bakterielle Tonsillitis bei Immunsuppression
- Patientin: Dagmar Schnewolf, 45 Jahre
- Fach: Innere Medizin
- Aus der App: FSP Niedersachsen
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 36 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 54 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inDagmar Schnewolf. Das Sprechen tut weh, entschuldigen Sie.
Dagmar Schnewolf, Sprechen schmerzbedingt erschwert
Wenn das Sprechen wehtut, stellen Sie kürzere Fragen und lassen Sie mehr Ja-Nein-Antworten zu. Die Kommission bewertet, ob Sie sich auf den Patienten einstellen.
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren?
Patient/in6. Juni 1979.
geb. 06.06.1979, 45 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,62 m, 79 Kilo.
1,62 m, 79 kg (BMI 30,1 kg/m²)
Aktuelle Anamnese
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inIch habe seit fünf Tagen starke Halsschmerzen, und es wird immer schlimmer. Schlucken kann ich kaum noch.
Aufnahmegrund: Halsschmerzen seit 5 d, progredient, Dysphagie
Ärztin/ArztTut das Schlucken weh, oder bleibt etwas stecken?
Patient/inEs tut weh. Stecken bleibt nichts, aber ich traue mich kaum zu trinken.
Odynophagie, verminderte Trinkmenge
Odynophagie und Dysphagie sauber trennen: schmerzhaftes gegen erschwertes Schlucken. Die Kommission achtet auf diese Unterscheidung.
Ärztin/ArztHaben Sie Fieber?
Patient/inJa, gestern 39,4. Mit Schüttelfrost.
Fieber bis 39,4 °C mit Schüttelfrost
Ärztin/ArztHaben Sie eine Schwellung am Hals bemerkt?
Patient/inJa, unter dem Kiefer, beidseits. Das tut weh, wenn ich draufdrücke.
submandibuläre Lymphadenopathie beidseits, druckschmerzhaft
Nach der Lokalisation der Lymphknoten fragen: submandibulär und zervikal passt zur Tonsillitis, generalisiert eher zu Mononukleose oder Lymphom.
Ärztin/ArztKönnen Sie den Mund gut öffnen?
Patient/inEs geht, aber es zieht.
keine ausgeprägte Kieferklemme
Die Kieferklemme ist das Warnzeichen für einen Peritonsillarabszess. Fragen Sie danach und prüfen Sie es bei der Untersuchung.
Ärztin/ArztHat sich Ihre Stimme verändert, oder bekommen Sie schlecht Luft?
Patient/inDie Stimme klingt komisch, kloßig. Luft bekomme ich gut.
kloßige Sprache, keine Dyspnoe, kein Stridor
Kloßige Sprache plus Kieferklemme plus einseitige Schwellung ist die Abszess-Trias. Hier fehlt die Kieferklemme — aber wachsam bleiben.
Ärztin/ArztHusten Sie?
Patient/inNein, gar nicht.
Husten verneint
Fehlender Husten ist ein Kriterium des Centor-Scores und spricht für eine bakterielle Genese. Fragen Sie deshalb ausdrücklich danach.
Ärztin/ArztHaben Sie Schnupfen oder Heiserkeit?
Patient/inNein, weder noch.
keine Rhinitis, keine Dysphonie
Ärztin/ArztHaben Sie etwas eingenommen?
Patient/inParacetamol 1 Gramm, mehrmals. Das Fieber geht ein paar Stunden runter, dann kommt es wieder.
Paracetamol 1 g mehrfach, nur kurzzeitige Entfieberung
Ärztin/ArztIst in Ihrem Umfeld jemand krank?
Patient/inMein Sohn hatte letzte Woche Halsschmerzen.
Umgebungserkrankung: Sohn mit Pharyngitis vor 1 Woche
Patient/inIch nehme doch dieses Medikament für den Darm. Ist es deshalb so schlimm geworden?
Ärztin/ArztDas ist ein sehr wichtiger Gedanke, und Sie haben recht: Azathioprin dämpft Ihr Immunsystem, damit die Darmentzündung ruhig bleibt. Dadurch können Infektionen heftiger verlaufen und länger dauern. Deshalb nehmen wir Ihre Halsentzündung ernster, als wir es sonst täten, und deshalb möchte ich auch Ihr Blutbild kontrollieren. Absetzen sollten Sie das Medikament aber nicht auf eigene Faust — das besprechen wir gemeinsam.
Die Immunsuppression ist der Kern dieses Falls. Nehmen Sie die Patientenfrage als Anlass, sie zu erklären — und warnen Sie ausdrücklich vor dem eigenmächtigen Absetzen.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (4 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (4 Gesprächszüge)
- Voroperationen (2 Gesprächszüge)
- Medikamente (2 Gesprächszüge)
- Allergien (2 Gesprächszüge)
- Noxen (3 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (3 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung der Patientin
Ich stelle Ihnen Frau Dagmar Schnewolf vor, eine 45-jährige Patientin, 1,62 m groß und 79 kg schwer, bei einem BMI von 30,1 kg/m². Sie stellte sich heute in unserer Notaufnahme vor. Hervorzuheben ist bereits an dieser Stelle, dass die Patientin unter einer immunsuppressiven Therapie steht.
Wenn ein Umstand den ganzen Fall prägt, gehört er in den ersten Absatz. Hier ist das die Immunsuppression.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.
Teil 3: Prüferfragen
Welche Erreger verursachen eine Tonsillitis?
Viral in der Mehrzahl der Fälle: Adeno-, Rhino-, Influenza-, Parainfluenza- und Coxsackieviren sowie das Epstein-Barr-Virus. Bakteriell führend die beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A, also Streptococcus pyogenes, seltener Staphylokokken, Haemophilus influenzae, Pneumokokken oder Fusobakterien zusammen mit Spirochäten bei der Angina Plaut-Vincent.
Sagen Sie zuerst, dass die Mehrzahl viral ist. Das ist die Grundlage dafür, warum nicht jede Halsentzündung ein Antibiotikum bekommt.
Was ist der Centor-Score?
Ein Score, der die Wahrscheinlichkeit einer Streptokokken-Tonsillitis abschätzt. Vier Kriterien, je ein Punkt: Fieber über 38 °C, Fehlen von Husten, schmerzhafte zervikale Lymphknoten und Tonsillenexsudat. Bei null bis einem Punkt ist eine Streptokokkeninfektion unwahrscheinlich und ein Antibiotikum nicht indiziert; bei drei bis vier Punkten ist sie wahrscheinlich, und ein Abstrich oder eine kalkulierte antibiotische Therapie ist gerechtfertigt. Beim McIsaac-Score kommt das Alter als weiteres Kriterium hinzu.
Der Score entscheidet über das Antibiotikum. Er wird bei diesem Fall mit hoher Wahrscheinlichkeit abgefragt.
Wie sieht der Rachen bei den verschiedenen Ursachen aus?
Bei der Streptokokkentonsillitis sind die Tonsillen stark gerötet, geschwollen und tragen gelblich-weiße Stippchen oder Beläge, die die Tonsille nicht überschreiten. Bei der infektiösen Mononukleose finden sich flächige, schmutzig-graue Beläge, oft mit Foetor ex ore und ausgeprägter, generalisierter Lymphadenopathie. Bei der Diphtherie sind die Beläge grauweiß, fest haftend, überschreiten die Tonsillengrenze und bluten beim Abstreifen; typisch ist ein süßlicher Geruch. Bei der Angina Plaut-Vincent besteht ein einseitiges Ulkus mit Belag.
Der wichtigste Unterschied: Beläge, die die Tonsillengrenze überschreiten, sprechen für Diphtherie. Diesen Satz merken.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Woran erkennen Sie eine infektiöse Mononukleose, und was ist dabei wichtig?
- Was ist ein Peritonsillarabszess, und woran erkennen Sie ihn?
- Welche Folgeerkrankungen der Streptokokkeninfektion kennen Sie?
- Welches Antibiotikum, in welcher Dosis und wie lange?
- Was ist Azathioprin, und worauf achten Sie darunter?
- Warum ist diese Patientin besonders gefährdet?
- Was ist Morbus Crohn, und wie unterscheidet er sich von der Colitis ulcerosa?
- Warum kontrollieren Sie den Blutzucker unter der Infektion engmaschig?
- Wann würden Sie an eine Agranulozytose denken?
- Wann ist eine Tonsillektomie indiziert?
- Wie klären Sie über den Rachenabstrich auf?
- Die Patientin lehnt die empfohlene Insulintherapie ab. Wie gehen Sie damit um?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Mandelentzündung | Tonsillitis | Diagnose |
| Rachenentzündung | Pharyngitis | Diagnose |
| Kehlkopfentzündung | Laryngitis | Diagnose |
| Pfeiffersches Drüsenfieber | infektiöse Mononukleose | Diagnose |
| Eiteransammlung neben der Mandel | Peritonsillarabszess | Diagnose |
| Scharlach | Scarlatina | Diagnose |
| Diphtherie | Diphtheria | Diagnose |
| Mandel | Tonsilla palatina | Anatomie |
| Rachen | Pharynx | Anatomie |
| Kehlkopf | Larynx | Anatomie |
| Zäpfchen | Uvula | Anatomie |
| Gaumen | Palatum | Anatomie |
| Speiseröhre | Ösophagus | Anatomie |
| Lymphknoten | Nodus lymphoideus | Anatomie |
| unter dem Unterkiefer gelegen | submandibulär | Anatomie |
| am Hals gelegen | zervikal | Anatomie |
| Milz | Lien, Splen | Anatomie |
| Halsschmerzen | Pharyngodynie | Symptom |
| Schluckstörung | Dysphagie | Symptom |
| schmerzhaftes Schlucken | Odynophagie | Symptom |
| Kieferklemme | Trismus | Symptom |
| Heiserkeit | Dysphonie | Symptom |
| Mundgeruch | Foetor ex ore | Befund |
| Lymphknotenschwellung | Lymphadenopathie | Befund |
| Milzvergrößerung | Splenomegalie | Befund |
| Lebervergrößerung | Hepatomegalie | Befund |
| Fieber | Pyrexie, Febris | Symptom |
| Schüttelfrost | Rigor | Symptom |
| Appetitlosigkeit | Inappetenz | Symptom |
| Austrocknung | Exsikkose | Diagnose |
| Belag auf der Mandel | Exsudat | Befund |
| Geschwür | Ulkus | Befund |
| Gewebsuntergang | Nekrose | Befund |
| Mangel an weißen Blutkörperchen | Leukopenie | Befund |
| schwerer Mangel an neutrophilen Granulozyten | Agranulozytose | Diagnose |
| Blutvergiftung | Sepsis | Diagnose |
| Mittelohrentzündung | Otitis media | Diagnose |
| Nierenkörperchenentzündung nach Streptokokken | Poststreptokokken-Glomerulonephritis | Diagnose |
| rheumatisches Fieber | Febris rheumatica | Diagnose |
| Rachenabstrich | Rachenabstrich | Untersuchung |
| Differenzialblutbild | Differenzialblutbild | Untersuchung |
| Mandelentfernung | Tonsillektomie | Therapie |
| Eröffnung und Ableitung eines Abszesses | Inzision und Drainage | Therapie |
| Nachblutung | Nachblutung | Befund |
| chronisch entzündliche Darmerkrankung | CED | Abkürzung |
| Morbus Crohn | Enteritis regionalis | Diagnose |
| Dickdarmentzündung mit Geschwüren | Colitis ulcerosa | Diagnose |
| beschwerdefreie Phase | Remission | Befund |
| Krankheitsschub | Exazerbation | Befund |
| Unterdrückung des Immunsystems | Immunsuppression | Therapie |
| überschießende allergische Sofortreaktion | Anaphylaxie | Diagnose |
| Notfallstift mit Adrenalin | Adrenalin-Autoinjektor | Therapie |
| Erhaltungstherapie | Remissionserhaltung | Therapie |
| Überzuckerung | Hyperglykämie | Diagnose |
FSP Niedersachsen
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.
Ähnliche Fälle
- Allergisches Asthma bronchiale (Niedersachsen)Innere Medizin · FSP Niedersachsen
- Diabetisches FußsyndromInnere Medizin · FSP Niedersachsen
- Infektiöse EndokarditisInnere Medizin · FSP Niedersachsen
- Akuter Gichtanfall (Niedersachsen)Innere Medizin · FSP Niedersachsen
- Akutes KoronarsyndromInnere Medizin · FSP Trainer
- Allergisches Asthma bronchialeInnere Medizin · FSP Trainer