Fall: Systemischer Lupus erythematodes
Diagnose: Systemischer Lupus erythematodes mit Verdacht auf Lupusnephritis
- Patientin: Marina Müller, 45 Jahre
- Fach: Innere Medizin
- Aus der App: FSP Düsseldorf
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 35 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 62 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Yilmaz, ich bin die diensthabende Ärztin. Wie heißen Sie bitte, und wann sind Sie geboren?
Patient/inMarina Müller, 8. Oktober 1979.
Marina Müller, geb. 08.10.1979, 45 Jahre
Merken Sie sich Alter und Geschlecht bei diesem Fall besonders. In Düsseldorf wurde ausdrücklich danach gefragt, an welche Autoimmunerkrankung man bei einer jungen Frau denken muss.
Ärztin/ArztWie groß sind Sie, und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,71 m. 75 Kilo — vor zwei Monaten waren es noch sechs Kilo mehr.
1,71 m, 75,3 kg (BMI 25,8 kg/m²); Gewichtsverlust 6 kg in 2 Monaten
Sechs Kilogramm ungewollter Gewichtsverlust in zwei Monaten sind ein Alarmzeichen. Greifen Sie das gleich auf und fragen Sie in der vegetativen Anamnese nach.
Aktuelle Beschwerden
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns, Frau Müller?
Patient/inIch fühle mich seit zwei Wochen einfach krank. Wie eine Grippe, die nicht weggeht. Und meine Gelenke tun weh.
Aufnahmegrund: grippeähnliches Krankheitsgefühl seit 2 Wochen; Gelenkschmerzen
Ein unspezifisches Krankheitsgefühl über Wochen bei einer jungen Frau ist der Einstieg in eine Systemerkrankung. Fragen Sie danach jedes Organsystem einzeln ab.
Ärztin/ArztWelche Gelenke tun weh, und wie stark?
Patient/inDie Finger und die Knie, beidseits. Etwa fünf von zehn. Seit zwei Wochen.
Arthralgien an Fingergelenken und Kniegelenken, symmetrisch, NRS 5/10, seit 2 Wochen
Der symmetrische Befall kleiner Gelenke ist typisch. Beim Lupus ist die Arthritis allerdings nicht erosiv — Knorpel und Knochen bleiben erhalten. Das unterscheidet ihn von der rheumatoiden Arthritis.
Ärztin/ArztSind die Gelenke morgens steif? Und wie lange dauert das?
Patient/inJa, morgens sind die Finger steif. Es dauert eine gute halbe Stunde, bis es besser wird.
Morgensteifigkeit ca. 30 min
Die Dauer der Morgensteifigkeit ist ein Klassifikationskriterium. Mindestens 30 Minuten sprechen für eine entzündliche und gegen eine verschleißbedingte Ursache.
Ärztin/ArztIst Ihnen an der Haut etwas aufgefallen?
Patient/inSeit zwei Monaten habe ich eine Rötung im Gesicht, über den Wangen und der Nase, mit kleinen Pusteln.
Gesichtserythem über Wangen und Nasenrücken mit Pusteln seit 2 Monaten — Verdacht auf Schmetterlingserythem
Das ist der Leitbefund. Das Schmetterlingserythem spart typischerweise die Nasolabialfalten aus — fragen Sie danach und schauen Sie es sich an.
Ärztin/ArztReagiert Ihre Haut empfindlich auf Sonnenlicht?
Patient/inSehr. Seit zwei Monaten bekomme ich schon nach kurzer Zeit in der Sonne einen Ausschlag.
Photosensitivität seit 2 Monaten
Photosensitivität ist eines der Klassifikationskriterien und zugleich ein Behandlungshinweis: konsequenter Lichtschutz. Und eine UV-Lichttherapie ist ausdrücklich kontraindiziert.
Ärztin/ArztHaben Sie Wunden oder Bläschen im Mund oder in der Nase bemerkt?
Patient/inJa, immer wieder kleine Geschwüre im Mund. Die tun kaum weh.
orale Schleimhautulzera, überwiegend schmerzlos
Schmerzlose Mundgeschwüre sind für den Lupus charakteristisch — schmerzhafte Aphthen sprechen eher für einen Morbus Behçet. Lassen Sie sich immer in den Mund schauen.
Ärztin/ArztHaben Sie Haarausfall bemerkt?
Patient/inJa, mir gehen deutlich mehr Haare aus als früher.
Effluvium, nicht vernarbend
Ärztin/ArztHaben Sie Brustschmerzen?
Patient/inJa, etwa vier von zehn. Es wird schlimmer, wenn ich tief einatme.
Thoraxschmerz NRS 4/10, atemabhängig — Verdacht auf Serositis (Pleuritis oder Perikarditis)
Atemabhängiger Brustschmerz bei Lupus bedeutet Serositis — Entzündung von Rippen- oder Herzbeutel. Das ist ein eigenes Klassifikationskriterium und gehört ausdrücklich genannt.
Ärztin/ArztHaben Sie Atemnot? Können Sie flach liegen?
Patient/inWenn ich mich anstrenge, komme ich schneller außer Puste als früher. Flach liegen geht.
Belastungsdyspnoe, keine Orthopnoe
Ärztin/ArztHaben Sie Kopfschmerzen?
Patient/inJa, diffus über den ganzen Kopf, seit Wochen.
diffuse Cephalgie seit Wochen
Ärztin/ArztHatten Sie einmal einen Krampfanfall oder eine Bewusstlosigkeit?
Patient/inZweimal in den letzten Wochen, sagt mein Mann. Ich weiß nichts davon.
2 fremdbeobachtete Krampfanfälle in den letzten Wochen — ZNS-Beteiligung
Ein Krampfanfall ist beim Lupus ein Zeichen der Beteiligung des zentralen Nervensystems und in den Klassifikationskriterien mit fünf Punkten bewertet. Er macht den Fall dringlich.
Ärztin/ArztWie ist Ihre Stimmung in letzter Zeit?
Patient/inSehr gedrückt, seit etwa zwei Monaten. Ich habe zu nichts mehr Lust.
depressive Verstimmung seit ca. 2 Monaten
Beim Lupus kann eine Depression Ausdruck der Erkrankung selbst sein — über die Entzündung im Nervensystem — und nicht nur eine Reaktion. Nennen Sie beide Möglichkeiten.
Ärztin/ArztHaben Sie Beschwerden an den Beinen — Schmerzen, Kribbeln, Taubheit?
Patient/inJa, beide Beine schmerzen und kribbeln.
Beinschmerzen mit Parästhesien beidseits — Verdacht auf Polyneuropathie
Beteiligung des peripheren Nervensystems ist beim Lupus möglich. Prüfen Sie Reflexe, Sensibilität und Vibrationsempfinden — und nennen Sie die Polyneuropathie in der Vorstellung.
Ärztin/ArztHaben Sie Schmerzen beim Wasserlassen? Und hat sich der Urin verändert — schäumt er oder ist er dunkler?
Patient/inEs brennt beim Wasserlassen. Und der Urin schäumt in letzter Zeit, das ist mir aufgefallen.
Dysurie; schäumender Urin — Verdacht auf Proteinurie
Schäumender Urin ist das klinische Zeichen einer Eiweißausscheidung — und damit der erste Hinweis auf eine Lupusnephritis. Diese Frage ist bei diesem Fall die wichtigste.
Ärztin/ArztHaben Sie geschwollene Beine oder geschwollene Augenlider bemerkt, besonders morgens?
Patient/inJa, morgens sind meine Lider dick, und abends die Knöchel.
periorbitale Ödeme morgens, Knöchelödeme abends — vereinbar mit renaler Genese
Lidödeme am Morgen sind ein klassisches Zeichen einer Nierenbeteiligung. Sie sprechen für eine Eiweißausscheidung und passen zu einer beginnenden Lupusnephritis.
Ärztin/ArztWerden Ihre Finger bei Kälte weiß und dann blau?
Patient/inJa, im Winter ist das oft so.
Raynaud-Phänomen
Das Raynaud-Phänomen ist ein häufiger Begleitbefund bei Kollagenosen. Erklären Sie den Farbwechsel — weiß, blau, rot — wenn Sie danach gefragt werden.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (4 Gesprächszüge)
- Gynäkologische Anamnese (1 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (2 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (2 Gesprächszüge)
- Allergien / Unverträglichkeiten (1 Gesprächszüge)
- Genussmittel / Drogen (1 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (2 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (3 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung der Patientin
Ich stelle Ihnen Frau Marina Müller vor, eine 45-jährige Patientin, 1,71 m groß und 75,3 kg schwer, bei einem Body-Mass-Index von 25,8 kg/m². Sie stellte sich heute selbstständig in unserer Notaufnahme vor.
Bei diesem Fall lohnt es sich, Alter und Geschlecht bewusst zu betonen. Eine Frau zwischen zwanzig und vierzig ist die typische Patientin des systemischen Lupus erythematodes.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Weitere Diagnostik · Therapievorschläge.
Teil 3: Prüferfragen
An welche Autoimmunerkrankung denken Sie bei einer jungen Frau mit diesen Beschwerden?
An einen systemischen Lupus erythematodes. Er betrifft überwiegend Frauen — das Verhältnis liegt bei etwa 4 zu 1 — mit einem Altersgipfel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Für ihn sprechen hier das Schmetterlingserythem, die Photosensitivität, die oralen Ulzera, die nicht erosive symmetrische Arthritis, die Serositis, die neurologische Beteiligung und die B-Symptomatik, zusammen mit der familiären Häufung von Autoimmunerkrankungen bei Mutter und Schwester.
Diese Frage wurde in Düsseldorf genau so gestellt. Beginnen Sie mit Geschlecht und Alter — das ist der Schlüssel, den die Prüfer hören wollen.
Was ist ein systemischer Lupus erythematodes?
Eine Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen, bei der sich Autoantikörper und Immunkomplexe bilden, die sich in den Gefäßwänden verschiedener Gewebe ablagern und dort Entzündungen auslösen. Dadurch können praktisch alle Organe betroffen sein, vor allem Haut, Gelenke, Nieren, Lunge, Herz und Nervensystem. Der Verlauf ist schubförmig. Die Ursache ist multifaktoriell: genetische Veranlagung, hormonelle Faktoren wie Östrogene, gestörte Immunregulation und Umweltfaktoren wie UV-Licht und Infektionen.
Das Wort „Immunkomplexerkrankung“ ist der Kern. Es erklärt, warum so viele verschiedene Organe zugleich betroffen sein können.
Welche Formen des Lupus erythematodes kennen Sie?
Den systemischen Lupus erythematodes mit Befall innerer Organe. Den rein kutanen Lupus erythematodes in drei Formen: den akut kutanen mit Schmetterlingserythem, den subakut kutanen mit anulären oder psoriasiformen Herden und den chronisch diskoiden mit vernarbenden Plaques. Weiterhin den medikamenteninduzierten Lupus, ausgelöst etwa durch Hydralazin, Procainamid, Isoniazid oder Minocyclin, der sich nach Absetzen zurückbildet und typischerweise Anti-Histon-Antikörper zeigt. Und den neonatalen Lupus durch plazentagängige Anti-SSA-Antikörper mit der Gefahr eines kongenitalen AV-Blocks.
Diese Frage wurde in Düsseldorf gestellt. Vier Formen mit je einem Kennzeichen — das genügt und wirkt geordnet.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Was ist ein Schmetterlingserythem?
- Welche Organe kann der Lupus befallen?
- Wie betrifft der Lupus die Nieren?
- Was ist ein Nierenkörperchen?
- Welche Antikörper bestimmen Sie?
- Welche weiteren Laborveränderungen erwarten Sie?
- Was ist das Lupusband?
- Wie behandeln Sie einen Lupus?
- Was ist ein Antiphospholipid-Syndrom?
- Wie grenzen Sie den Lupus von einer rheumatoiden Arthritis ab?
- Was ist ein Raynaud-Phänomen?
- Was sagen Sie der Patientin über den Verlauf?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Schmetterlingsflechte | systemischer Lupus erythematodes (SLE) | Diagnose |
| Gruppe der Bindegewebserkrankungen | Kollagenosen | Diagnose |
| Erkrankung durch körpereigene Abwehr | Autoimmunerkrankung | Diagnose |
| Antikörper gegen körpereigenes Gewebe | Autoantikörper | Untersuchung |
| Verbindung aus Antikörper und Antigen | Immunkomplex | Befund |
| schmetterlingsförmige Gesichtsrötung | Schmetterlingserythem | Befund |
| Lichtempfindlichkeit der Haut | Photosensitivität | Befund |
| Schleimhautgeschwür | Schleimhautulkus | Befund |
| Haarausfall | Effluvium | Symptom |
| Gelenkschmerzen | Arthralgie | Symptom |
| Gelenkentzündung | Arthritis | Diagnose |
| Entzündung der Gelenkinnenhaut | Synovitis | Diagnose |
| Muskelschmerzen | Myalgie | Symptom |
| Morgensteifigkeit der Gelenke | Morgensteifigkeit | Symptom |
| ohne Knochenzerstörung verlaufend | nicht erosiv | Befund |
| Entzündung seröser Häute | Serositis | Diagnose |
| Rippenfellentzündung | Pleuritis | Diagnose |
| Flüssigkeit im Rippenfellraum | Pleuraerguss | Befund |
| Herzbeutelentzündung | Perikarditis | Diagnose |
| abakterielle Herzklappenauflagerung beim Lupus | Libman-Sacks-Endokarditis | Diagnose |
| Nierenbeteiligung beim Lupus | Lupusnephritis | Diagnose |
| Nierenkörperchen | Glomerulus | Anatomie |
| Kapsel um das Nierenkörperchen | Bowman-Kapsel | Anatomie |
| Filterzellen des Nierenkörperchens | Podozyten | Anatomie |
| kleinste Funktionseinheit der Niere | Nephron | Anatomie |
| zuführendes Gefäß des Nierenkörperchens | Vas afferens | Anatomie |
| Eiweiß im Urin | Proteinurie | Befund |
| verformte rote Blutkörperchen im Urin | Akanthozyten | Befund |
| schaumiger Urin | Schaumurin bei Proteinurie | Patientensprache |
| Eiweißverlust über die Niere mit Ödemen | nephrotisches Syndrom | Diagnose |
| Wasseransammlung um die Augen | periorbitales Ödem | Befund |
| Gewebeprobe aus der Niere | Nierenbiopsie | Untersuchung |
| Antikörper gegen Zellkernbestandteile | antinukleäre Antikörper (ANA) | Untersuchung |
| hochspezifischer Lupus-Antikörper | Anti-dsDNA-Antikörper | Untersuchung |
| Eiweißkaskade der Immunabwehr | Komplementsystem (C3, C4) | Untersuchung |
| Test auf Antikörper an roten Blutkörperchen | Coombs-Test | Untersuchung |
| Auftrennung der Bluteiweiße | Elektrophorese | Untersuchung |
| Mangel an weißen Blutkörperchen | Leukopenie | Diagnose |
| Mangel an Lymphozyten | Lymphopenie | Diagnose |
| Blutarmut durch Zerfall roter Blutkörperchen | hämolytische Anämie | Diagnose |
| bandförmige Immunablagerung in der Haut | Lupusband | Befund |
| Gewebeprobe aus der Haut | Hautbiopsie | Untersuchung |
| Gerinnungsstörung mit Thrombose- und Abortneigung | Antiphospholipid-Syndrom | Diagnose |
| Fehlgeburt | Abort | Diagnose |
| anfallsartige Weißfärbung der Finger bei Kälte | Raynaud-Phänomen | Diagnose |
| trockene Augen und trockener Mund | Sicca-Syndrom | Diagnose |
| Autoimmunerkrankung mit Trockenheit von Augen und Mund | Sjögren-Syndrom | Diagnose |
| chronische Gelenkentzündung mit Knochenzerstörung | rheumatoide Arthritis | Diagnose |
| Autoimmunerkrankung von Haut und Muskulatur | Dermatomyositis | Diagnose |
| Verhärtung von Haut und Bindegewebe | systemische Sklerodermie | Diagnose |
| Gefäßentzündung | Vaskulitis | Diagnose |
| Schuppenflechte | Psoriasis | Diagnose |
| Malariamittel als Basistherapie beim Lupus | Hydroxychloroquin | Pharmakologie |
| abwehrunterdrückendes Medikament | Immunsuppressivum | Pharmakologie |
| gentechnisch hergestellter Antikörper als Medikament | Biologikum | Pharmakologie |
| Kortisonpräparat | Glukokortikoid | Pharmakologie |
| Knochenschwund | Osteoporose | Diagnose |
| Netzhautschaden als Arzneimittelwirkung | Retinopathie | Pharmakologie |
| Untersuchung der kleinsten Gefäße am Nagelfalz | Kapillarmikroskopie | Untersuchung |
| Krampfanfall | epileptischer Anfall | Diagnose |
| Erkrankung mehrerer Nerven | Polyneuropathie | Diagnose |
| Empfängnisverhütung mit Hormonen | orale Kontrazeption | Therapie |
FSP Düsseldorf
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung bei der Ärztekammer Nordrhein (Düsseldorf): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.
Ähnliche Fälle
- Burnout-SyndromInnere Medizin · FSP Düsseldorf
- Hyperglykämische Entgleisung (Nordrhein)Innere Medizin · FSP Düsseldorf
- Gastroösophageale Refluxkrankheit (Nordrhein)Innere Medizin · FSP Düsseldorf
- HypothyreoseInnere Medizin · FSP Düsseldorf
- Akutes KoronarsyndromInnere Medizin · FSP Trainer
- Allergisches Asthma bronchialeInnere Medizin · FSP Trainer