Fall: Akute Pyelonephritis (Nordrhein)
Diagnose: Akute Pyelonephritis links bei rezidivierenden Harnwegsinfekten
- Patientin: Gaby Wegner, 62 Jahre
- Fach: Innere Medizin
- Aus der App: FSP Düsseldorf
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 31 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 62 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Yilmaz, ich bin die diensthabende Ärztin. Ich würde gern das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen — sind Sie einverstanden?
Patient/inJa. Gaby Wegner.
Gaby Wegner
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren, und wie groß und schwer sind Sie?
Patient/in1. Februar 1963. 1,57 m, 65 Kilo.
geb. 01.02.1963, 62 Jahre; 1,57 m, 65,0 kg (BMI 26,4 kg/m²)
In Düsseldorf wird gern gefragt, was der Body-Mass-Index ist und wie man ihn berechnet. Rechnen Sie ihn im Gespräch mit, dann haben Sie die Zahl parat.
Aktuelle Beschwerden
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns, Frau Wegner?
Patient/inSeit gestern Abend habe ich starke Schmerzen in der linken Seite, hier hinten. Es kam plötzlich, als ich die Treppe hochging.
Aufnahmegrund: linksseitige Flankenschmerzen seit gestern Abend, plötzlicher Beginn beim Treppensteigen
Der Flankenschmerz ist der Leitbefund. Fragen Sie sofort nach der Seite und halten Sie sie fest — links oder rechts entscheidet über die weitere Untersuchung.
Ärztin/ArztWie fühlen sich die Schmerzen an?
Patient/inKlopfend. Und sie hören nicht auf, es wird eher schlimmer.
Schmerzcharakter klopfend, persistierend und progredient
Klopfend und dauerhaft passt zur Entzündung, wellenförmig-kolikartig eher zum Stein. Dieser Unterschied trennt Pyelonephritis und Urolithiasis — sagen Sie ihn in Teil 3.
Ärztin/ArztStrahlen die Schmerzen irgendwohin aus?
Patient/inIn den linken Unterbauch.
Ausstrahlung in den linken Unterbauch
Ärztin/ArztWie stark sind die Schmerzen von 1 bis 10?
Patient/inIn Ruhe sechs. Wenn ich mich bewege, acht.
NRS 6/10 in Ruhe, 8/10 bei Bewegung
Ärztin/ArztHatten Sie solche Beschwerden schon einmal?
Patient/inVor zwei Wochen etwas Ähnliches. Da hatte ich auch Blut im Urin.
vergleichbare Episode vor 2 Wochen, damals ebenfalls Hämaturie
Ein Rezidiv innerhalb von zwei Wochen ist ein Alarmzeichen. Es spricht für eine nicht ausgeheilte Infektion oder eine anatomische Ursache — und begründet die Bildgebung.
Ärztin/ArztMüssen Sie häufiger auf die Toilette als sonst? Auch nachts?
Patient/inStändig. Und nachts muss ich zwei-, dreimal raus.
Pollakisurie und Nykturie (2–3×/Nacht)
Fragen Sie Tag und Nacht getrennt ab. Die Nykturie ist der Befund, den Patienten von selbst selten erwähnen.
Ärztin/ArztHaben Sie Schmerzen oder ein Brennen beim Wasserlassen?
Patient/inJa, es brennt richtig.
Dysurie mit Algurie
Ärztin/ArztHat sich die Farbe Ihres Urins verändert? Ist er klar, trüb oder blutig?
Patient/inSeit zwei Tagen ist er rötlich. Ich glaube, das ist Blut.
Makrohämaturie seit 2 Tagen
Nennen Sie den Fachbegriff genau: Sichtbares Blut ist eine Makrohämaturie, nur im Labor nachweisbares eine Mikrohämaturie. Diese Unterscheidung wird in Düsseldorf abgefragt.
Ärztin/ArztLassen Sie mehr oder weniger Wasser als früher? Und ist der Harnstrahl schwächer geworden?
Patient/inDie Menge ist eher weniger. Der Strahl ist normal.
Oligurie, kein abgeschwächter Harnstrahl
Der abgeschwächte Harnstrahl zielt auf eine Abflussbehinderung. Bei Frauen selten, bei Männern denken Sie hier an die Prostata.
Ärztin/ArztHatten Sie Fieber? Und wo haben Sie gemessen?
Patient/inSeit gestern, 38,8. Unter der Achsel gemessen.
Fieber 38,8 °C seit gestern, axillär gemessen
Fieber ist hier das entscheidende Unterscheidungsmerkmal: Es trennt die Pyelonephritis vom unteren Harnwegsinfekt, der fieberfrei verläuft.
Ärztin/ArztHatten Sie Schüttelfrost?
Patient/inGestern Abend habe ich richtig gezittert, ja.
Schüttelfrost gestern Abend
Schüttelfrost bedeutet eine Bakteriämie und ist ein Warnzeichen für eine drohende Urosepsis. Deshalb gehören Blutkulturen in die Diagnostik.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel? Haben Sie erbrochen?
Patient/inÜbel schon, erbrochen nicht.
Nausea, kein Erbrechen
Ärztin/ArztIch muss Ihnen dazu noch zwei persönliche Fragen stellen: Haben Sie Ausfluss aus der Scheide bemerkt, oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr?
Patient/inNein, weder noch.
kein Fluor vaginalis, keine Dyspareunie
Diese Fragen stehen in der Düsseldorfer Vorlage und dienen dem Ausschluss einer Adnexitis. Kündigen Sie sie an — „ich muss Ihnen dazu eine persönliche Frage stellen“ — dann wirken sie nicht übergriffig.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (3 Gesprächszüge)
- Gynäkologische Anamnese (1 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (2 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (1 Gesprächszüge)
- Allergien / Unverträglichkeiten (1 Gesprächszüge)
- Genussmittel / Drogen (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (3 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung der Patientin
Ich stelle Ihnen Frau Gaby Wegner vor, eine 62-jährige Patientin, 1,57 m groß und 65 kg schwer, bei einem Body-Mass-Index von 26,4 kg/m². Sie stellte sich heute selbstständig in unserer Notaufnahme vor.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Weitere Diagnostik · Therapievorschläge.
Teil 3: Prüferfragen
Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Eine akute Pyelonephritis links. Dafür sprechen der klopfende linksseitige Flankenschmerz, das Fieber von 38,8 °C mit Schüttelfrost, die Dysurie mit Pollakisurie und Nykturie sowie die Makrohämaturie. Der Harnwegsinfekt vor zwei bis drei Wochen spricht für eine aszendierende Infektion.
Das Fieber ist das Argument, das die Antwort trägt: Ohne Fieber wäre es ein unterer Harnwegsinfekt, mit Fieber ist es eine Pyelonephritis.
Was ist eine Pyelonephritis?
Eine bakterielle Entzündung des Nierenbeckens und des Nierenparenchyms, also des Interstitiums und des Tubulussystems. Sie entsteht meist aszendierend über die Harnröhre und die Blase, seltener hämatogen. Abzugrenzen ist der untere Harnwegsinfekt, die Zystitis, die auf die Blase beschränkt ist und ohne Fieber und ohne Flankenschmerz verläuft.
Der Unterschied zwischen oberem und unterem Harnwegsinfekt ist die Frage hinter der Frage. Nennen Sie ihn von selbst.
Welche Erreger sind typisch?
An erster Stelle Escherichia coli mit etwa 75 bis 80 Prozent. Weiterhin Proteus mirabilis — er spaltet Harnstoff, alkalisiert den Urin und begünstigt Struvitsteine —, Klebsiella, Enterokokken, Staphylococcus saprophyticus bei jungen Frauen und Pseudomonas aeruginosa bei Krankenhausinfektionen oder liegendem Katheter. Die Erreger stammen überwiegend aus der eigenen Darmflora.
Der Zusatz zu Proteus lohnt sich: Er erklärt zugleich, warum bei bestimmten Erregern Steine entstehen.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Was untersuchen Sie klinisch?
- Was erwarten Sie im Urinstatus?
- Welche Art von Hämaturie liegt hier vor?
- Wie unterscheiden Sie Pyelonephritis und Urolithiasis?
- Welche Komplikationen fürchten Sie?
- Wie behandeln Sie?
- Welche Nebenwirkungen haben Fluorchinolone?
- Warum kann ein Antibiotikum Schwindel verursachen?
- Was ist Cotrimoxazol?
- Was raten Sie zur Vorbeugung weiterer Infekte?
- Was ist eine Glomerulonephritis, und wie grenzen Sie sie ab?
- Die Patientin will nach Hause. Wie überzeugen Sie sie?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Nierenbeckenentzündung | Pyelonephritis | Diagnose |
| Blasenentzündung | Zystitis | Diagnose |
| Harnwegsinfekt | Harnwegsinfektion (HWI) | Diagnose |
| Nierenkörperchenentzündung | Glomerulonephritis | Diagnose |
| Niere | Ren, Nephros | Anatomie |
| Nierenbecken | Pelvis renalis | Anatomie |
| Nierenkörperchen | Glomerulus | Anatomie |
| Harnleiter | Ureter | Anatomie |
| Harnblase | Vesica urinaria | Anatomie |
| Harnröhre | Urethra | Anatomie |
| Flanke, Nierenlager | Regio lumbalis | Anatomie |
| aufsteigend | aszendierend | Befund |
| über die Blutbahn | hämatogen | Befund |
| erschwertes Wasserlassen | Dysurie | Symptom |
| schmerzhaftes Wasserlassen | Algurie | Symptom |
| häufiges Wasserlassen kleiner Mengen | Pollakisurie | Symptom |
| nächtliches Wasserlassen | Nykturie | Symptom |
| verminderte Urinmenge | Oligurie | Symptom |
| fehlende Urinausscheidung | Anurie | Symptom |
| sichtbares Blut im Urin | Makrohämaturie | Symptom |
| nur im Labor nachweisbares Blut im Urin | Mikrohämaturie | Symptom |
| weiße Blutkörperchen im Urin | Leukozyturie | Befund |
| Bakterien im Urin | Bakteriurie | Befund |
| Eiweiß im Urin | Proteinurie | Befund |
| Zellabgüsse aus den Nierenkanälchen | Leukozytenzylinder, Erythrozytenzylinder | Befund |
| Urinanzucht zum Erregernachweis | Urinkultur | Untersuchung |
| Übersicht der Antibiotikaempfindlichkeit | Antibiogramm | Untersuchung |
| Blutanzucht zum Erregernachweis | Blutkultur | Untersuchung |
| Blutvergiftung ausgehend von den Harnwegen | Urosepsis | Diagnose |
| Harnstau | Hydronephrose | Diagnose |
| Harnleiterschiene | Doppel-J-Katheter | Therapie |
| Harnableitung durch die Haut in das Nierenbecken | perkutane Nephrostomie | Therapie |
| Schrumpfniere | Nephrosklerose | Diagnose |
| Nierenschwäche | Niereninsuffizienz | Diagnose |
| Blutwäsche | Dialyse | Therapie |
| Nierenverpflanzung | Nierentransplantation | Therapie |
| Absterben der Nierenpapillen | Papillennekrose | Diagnose |
| Eiteransammlung neben der Niere | paranephritischer Abszess | Diagnose |
| Nierenkrebs | Nierenzellkarzinom | Diagnose |
| Krebs der Harnwegsschleimhaut | Urothelkarzinom | Diagnose |
| Entzündung von Eileiter und Eierstock | Adnexitis | Diagnose |
| Ausfluss aus der Scheide | Fluor vaginalis | Symptom |
| Schmerzen beim Geschlechtsverkehr | Dyspareunie | Symptom |
| Kaiserschnitt | Sectio caesarea | Therapie |
| Schüttelfrost | Rigor | Symptom |
| Bakterien im Blut | Bakteriämie | Befund |
| Klopfschmerz über der Niere | Nierenlagerklopfschmerz | Untersuchung |
| nach Erfahrungswerten begonnene Antibiotikatherapie | kalkulierte Antibiotikatherapie | Therapie |
| Antibiotikagruppe mit Wirkung auf die Bakterien-DNA | Fluorchinolon | Pharmakologie |
| Antibiotikagruppe, die das Innenohr schädigen kann | Aminoglykoside | Pharmakologie |
| Schädlichkeit für das Innenohr | Ototoxizität | Pharmakologie |
| Schädlichkeit für die Niere | Nephrotoxizität | Pharmakologie |
| Kombinationsantibiotikum aus Trimethoprim und Sulfamethoxazol | Cotrimoxazol | Pharmakologie |
| Mittel gegen Fieber | Antipyretikum | Pharmakologie |
| Angiotensin-II-Rezeptorblocker | Sartan | Pharmakologie |
| Achillessehne | Tendo calcaneus | Anatomie |
| Sehnenriss | Sehnenruptur | Diagnose |
| Lichtempfindlichkeit der Haut als Arzneimittelwirkung | Photosensibilisierung | Pharmakologie |
| Meldebehörde für den Wohnsitz | Einwohnermeldeamt | Patientensprache |
| Eiweißmangel im Blut | Hypalbuminämie | Befund |
| Wasseransammlung im Gewebe | Ödem | Befund |
| Gewebeprobe aus der Niere | Nierenbiopsie | Untersuchung |
FSP Düsseldorf
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung bei der Ärztekammer Nordrhein (Düsseldorf): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.
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