FSP-Fälle

Fall: Chronische Pankreatitis

Diagnose: Akuter Schub einer chronischen, äthyltoxischen Pankreatitis mit exokriner Insuffizienz

Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 34 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 67 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.

Teil 1: Anamnesegespräch

Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.

Personalien

Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Yilmaz, ich bin die diensthabende Ärztin. Wie heißen Sie bitte, und wann sind Sie geboren?
Patient/inKazmarek, Dieter. Aber sagen Sie mal — warum fragen Sie das nochmal? Ich habe doch bei der Anmeldung schon alles angegeben.
Ärztin/ArztEntschuldigen Sie die Wiederholung. Die Überprüfung der persönlichen Daten ist in unserem Beruf sehr wichtig, damit es zu keiner Verwechslung zwischen Patienten kommt. Das dauert nur einen Moment.
Dieter Kazmarek
Diese Reaktion ist in Düsseldorf fest eingeplant. Nicht rechtfertigen, sondern kurz erklären: Identitätssicherung, Verwechslungsschutz. Dann weiterfragen.
Ärztin/ArztWann genau sind Sie geboren?
Patient/inAm 30. Dezember 1962. Kurz vor Silvester.
geb. 30.12.1962, 62 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie, und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,83 m. Gewicht … 74 Kilo, glaube ich. Früher waren es deutlich mehr.
1,83 m, 74,3 kg (BMI 22,2 kg/m²), anamnestisch Gewichtsabnahme
Der Nachsatz „früher deutlich mehr“ ist der Einstieg in die B-Symptomatik. Greifen Sie ihn später in der vegetativen Anamnese auf.

Aktuelle Beschwerden

Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inMeine Kumpels haben mich hergeschleift. Sie haben gesagt, es geht nicht mehr. Ich habe Magenschmerzen, und in den letzten zwei, drei Wochen ist es viel schlimmer geworden. Immer wenn ich was esse, tut es sofort weh. Dann trinke ich Bier, davon wird es ein bisschen besser.
Aufnahmegrund: Oberbauchschmerzen, seit 2–3 Wochen deutlich progredient; Vorstellung auf Drängen von Bekannten; Schmerzlinderung durch Alkohol angegeben
Drei Informationen in einer Antwort: der Schmerz, die Verschlechterung, und die Selbstbehandlung mit Bier. Halten Sie alle drei fest — die dritte ist die eigentliche Diagnose.
Ärztin/ArztSeit wann haben Sie diese Schmerzen — nicht die Verschlimmerung, sondern überhaupt?
Patient/inAch, das habe ich schon seit Jahren. Anfangs nur ab und zu, nach dem Essen.
Beschwerden seit ca. 3 Jahren anfallsartig, zunächst nur postprandial
Diese Frage macht aus einer akuten eine chronische Erkrankung. Trennen Sie in der Vorstellung sauber: seit drei Jahren rezidivierend, seit drei Wochen dauerhaft.
Ärztin/ArztWo genau sitzen die Schmerzen?
Patient/inHier oben in der Magengegend. Manchmal auch überall im Bauch, mal höher, mal um den Nabel.
Schmerzmaximum im Epigastrium, zeitweise diffus über das gesamte Abdomen
Ärztin/ArztStrahlen die Schmerzen irgendwohin aus?
Patient/inWas meinen Sie mit Ausstrahlung? Wandern die Schmerzen von einem Ort zum anderen?
Ärztin/ArztFast — ich meine, ob Sie den Schmerz gleichzeitig noch woanders spüren, etwa im Rücken oder in der Schulter.
Patient/inAh so. Ja, es zieht in den Rücken. Beidseits, wie ein Gürtel.
gürtelförmige Ausstrahlung in den Rücken, beidseits
Die Rückfrage des Patienten ist Absicht: Die Prüfung will sehen, ob Sie einen Fachbegriff in Alltagssprache erklären können. Und der gürtelförmige Rückenschmerz ist der Leitbefund der Pankreatitis.
Ärztin/ArztWie fühlt sich der Schmerz an, und wie stark ist er von 1 bis 10?
Patient/inZiehend, manchmal krampfartig. So fünf, sechs.
Schmerzcharakter ziehend, kolikartig, gürtelförmig, NRS 5–6/10, seit 2–3 Wochen persistierend
Ärztin/ArztGibt es einen Zusammenhang mit dem Essen? Und was haben Sie zuletzt gegessen, bevor es schlimmer wurde?
Patient/inImmer nach dem Essen, so eine halbe bis eine Stunde später. Zuletzt Eiersalat mit Brot und Butter. Wärmflasche hilft nicht, Alkohol ein bisschen.
Schmerzbeginn 30–60 min postprandial, zuletzt nach fettreicher Mahlzeit (Eiersalat, Butter); keine Besserung durch Wärme
Fettreiche Mahlzeiten sind der klassische Auslöser. Die fehlende Besserung durch Wärme unterscheidet den Pankreasschmerz vom Gallenkolikschmerz.
Ärztin/ArztWie ist der Stuhlgang?
Patient/inVier-, fünfmal am Tag, dünn und hellbraun. Und irgendwie glänzend, das klebt in der Schüssel. Manchmal muss ich auch nachts raus. Blut ist keins dabei.
Diarrhö 4–5×/d seit ca. 3 Monaten, dünn, hellbraun, glänzend (Steatorrhö), auch nachts, kein Blut
Der glänzende, schwer wegzuspülende Stuhl ist ein Fettstuhl — der Beweis für eine exokrine Pankreasinsuffizienz. Der nächtliche Stuhlgang spricht gegen eine funktionelle Ursache.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel? Haben Sie erbrochen?
Patient/inÜbel ist mir dauernd, seit drei Wochen. Erbrochen habe ich nicht.
anhaltende Nausea seit 3 Wochen, kein Erbrechen
Ärztin/ArztHaben Sie einen aufgeblähten Bauch oder Völlegefühl?
Patient/inJa, ständig. Der Bauch ist wie ein Ballon.
Meteorismus und Völlegefühl
Ärztin/ArztWie sieht Ihr Urin aus? Und ist Ihnen an Ihrer Haut oder den Augen eine Gelbfärbung aufgefallen?
Patient/inDer Urin ist seit ein paar Tagen dunkel, fast wie Altbier. Gelb bin ich nicht, glaube ich.
dunkler Urin seit einigen Tagen, kein sichtbarer Ikterus; keine Dysurie, keine Hämaturie
Dunkler Urin ohne sichtbaren Ikterus ist ein Frühzeichen der Cholestase. Fragen Sie zusätzlich nach entfärbtem Stuhl und Juckreiz — dann haben Sie die Trias vollständig.
Ärztin/ArztHaben Sie Brustschmerzen oder Luftnot bemerkt? Und blaue Flecken, die ohne Anstoßen entstehen?
Patient/inBrustschmerzen nein, Luft kriege ich genug. Blaue Flecken … ja, schon ein paar, ich weiß nicht, woher.
keine pektanginösen Beschwerden, keine Dyspnoe; spontane Hämatome
Spontane Hämatome bei einem Patienten mit Alkoholabhängigkeit sind ein Alarmzeichen: Sie deuten auf eine Gerinnungsstörung bei Leberschaden oder auf einen Vitamin-K-Mangel bei Fettresorptionsstörung hin. Beide Wege gehören in die Vorstellung.
Patient/inWarum haben Sie eigentlich so viele Fragen an mich?
Ärztin/ArztDas kann ich Ihnen gern erklären. Ich möchte mir einen vollständigen Überblick über Ihren Gesundheitszustand und Ihre Krankengeschichte verschaffen. Jede dieser Fragen kann einen Hinweis auf die Ursache Ihrer Beschwerden geben. Ich bitte Sie um etwas Geduld — wir sind bald durch.
Diese Frage kommt in Düsseldorf in fast jedem Fall. Antworten Sie ruhig, mit Begründung und einem Ausblick auf das Ende des Gesprächs.
Weiter im Gespräch (in der App):

Teil 2: Patientenvorstellung

Vorstellung des Patienten

Ich stelle Ihnen Herrn Dieter Kazmarek vor, einen 62-jährigen Patienten, 1,83 m groß und 74,3 kg schwer, bei einem Body-Mass-Index von 22,2 kg/m². Er stellte sich heute auf Drängen von Bekannten in unserer Notaufnahme vor; eine ärztliche Vorstellung hat seit etwa zehn Jahren nicht stattgefunden.

Beide Umstände gehören in den ersten Block: dass er nicht von sich aus kam, und dass er seit zehn Jahren keinen Arzt gesehen hat. Sie prägen den ganzen Fall.

In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Weitere Diagnostik · Therapievorschläge.

Teil 3: Prüferfragen

Was ist Ihre Verdachtsdiagnose, und wie begründen Sie sie?
Ein akuter Schub einer chronischen, äthyltoxischen Pankreatitis mit exokriner Insuffizienz. Dafür sprechen der langjährige Alkoholkonsum von etwa 80 bis 100 Gramm Ethanol täglich über dreißig Jahre, der postprandiale, gürtelförmig in den Rücken ausstrahlende Oberbauchschmerz, die Steatorrhö und der Gewichtsverlust.
Vier Argumente, in dieser Reihenfolge. Der Alkohol zuerst — er ist in Mitteleuropa die häufigste Ursache der chronischen Pankreatitis.
Welche Ursachen einer Pankreatitis kennen Sie?
Bei der akuten Pankreatitis stehen zwei Ursachen im Vordergrund: die biliäre Form durch Gallensteine mit Verschluss der Papille, etwa 45 Prozent, und die äthyltoxische Form, etwa 35 Prozent. Seltener sind Hypertriglyzeridämie, Hyperkalzämie, Medikamente wie Azathioprin, Valproat oder Thiazide, ein Trauma, ein Zustand nach ERCP, Infektionen wie Mumps, autoimmune Formen und der Pankreas divisum. Bei der chronischen Pankreatitis ist der Alkohol mit Abstand führend, verstärkt durch Nikotin.
Die Eselsbrücke lautet: Die zwei großen sind Galle und Alkohol. Nennen Sie sie zuerst mit ungefährer Häufigkeit, dann die seltenen.
Was ist eine Steatorrhö, und was sagt sie Ihnen?
Ein Fettstuhl — voluminöse, glänzende, übelriechende und schwer wegzuspülende Stühle, die entstehen, wenn Nahrungsfett nicht gespalten und aufgenommen wird. Ursache ist hier der Mangel an Lipase bei exokriner Pankreasinsuffizienz. Sie tritt erst auf, wenn mehr als 90 Prozent der Enzymproduktion ausgefallen sind — sie ist also ein Spätzeichen. Folge sind Gewichtsverlust und ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen, also A, D, E und K.
Die 90 Prozent und der Vitaminmangel sind die beiden Punkte, die diese Antwort von einer Definition unterscheiden. Der Vitamin-K-Mangel erklärt zugleich die blauen Flecken des Patienten.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):

Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall

DeutschFachspracheBereich
BauchspeicheldrüsePankreasAnatomie
BauchspeicheldrüsenentzündungPankreatitisDiagnose
BauchspeicheldrüsenkrebsPankreaskarzinomDiagnose
BauchspeicheldrüsengangDuctus pancreaticusAnatomie
HauptgallengangDuctus choledochusAnatomie
Mündung von Gallen- und Pankreasgang in den DarmPapilla VateriAnatomie
Oberbauch, MagengegendEpigastriumAnatomie
nach dem EssenpostprandialBefund
gürtelförmig ausstrahlendgürtelförmigBefund
FettstuhlSteatorrhöSymptom
Blähungen, aufgeblähter BauchMeteorismusSymptom
AufstoßenRuctusSymptom
Sodbrennen, RückflussRefluxSymptom
BluterbrechenHämatemesisSymptom
GelbsuchtIkterusBefund
GallenstauCholestaseDiagnose
Stein im HauptgallengangCholedocholithiasisDiagnose
Bluterguss, blauer FleckHämatomBefund
vermehrter DurstPolydipsieSymptom
SchlafstörungDyssomnie, InsomnieSymptom
Erschöpfung, KraftlosigkeitFatigue, AsthenieSymptom
Fieber, Nachtschweiß und GewichtsverlustB-SymptomatikBefund
HühneraugeClavusDiagnose
SchienbeinTibiaAnatomie
WadenbeinFibulaAnatomie
operative Knochenbruchversorgung mit Platten und SchraubenOsteosyntheseTherapie
Blutkonserve aus roten BlutkörperchenErythrozytenkonzentratTherapie
AlkoholmissbrauchAlkoholabusus, ÄthylabususDiagnose
durch Alkohol verursachtäthyltoxischDiagnose
Alkoholfettleberentzündungalkoholische SteatohepatitisDiagnose
SchrumpfleberLeberzirrhoseDiagnose
Bluthochdruck im Pfortadersystemportale HypertensionDiagnose
Krampfadern der SpeiseröhreÖsophagusvarizenDiagnose
SpeiseröhreÖsophagusAnatomie
MilzLien, SplenAnatomie
MilzvergrößerungSplenomegalieBefund
BauchwassersuchtAszitesBefund
Einriss der Schleimhaut am MageneingangMallory-Weiss-SyndromDiagnose
MagenkrebsMagenkarzinomDiagnose
Dick- und Enddarmkrebskolorektales KarzinomDiagnose
Bauchspeicheldrüsenenzyme im BlutAmylase, LipaseUntersuchung
fettspaltendes EnzymLipasePharmakologie
Bauchspeicheldrüsenenzym im StuhlElastase-1Untersuchung
Gallengangswertealkalische Phosphatase, Gamma-Glutamyltransferase, BilirubinUntersuchung
LeberwerteAspartat-Aminotransferase, Alanin-AminotransferaseUntersuchung
LangzeitblutzuckerwertHbA1cUntersuchung
GerinnungswertQuick-Wert, International Normalized RatioUntersuchung
Mangel an BlutplättchenThrombozytopenieDiagnose
Ultraschall von innen über die SpeiseröhreEndosonographieUntersuchung
Spiegelung der Gallen- und PankreasgängeERCPAbkürzung
Schichtaufnahme des Bauches mit KontrastmittelComputertomographie des AbdomensUntersuchung
Zuckerkrankheit infolge Bauchspeicheldrüsenschadenspankreopriver Diabetes mellitus (Typ 3c)Diagnose
UnterzuckerungHypoglykämieDiagnose
Hormon zur BlutzuckersenkungInsulinPharmakologie
Hormon zur BlutzuckersteigerungGlukagonPharmakologie
flüssigkeitsgefüllter Hohlraum ohne eigene WandauskleidungPseudozysteBefund
VerengungStenoseBefund
AlkoholentzugsdelirDelirium tremensDiagnose
ZitternTremorSymptom
Vitamin B1ThiaminPharmakologie
Hirnschädigung durch Vitamin-B1-MangelWernicke-EnzephalopathieDiagnose
fettlösliche VitamineVitamine A, D, E, KPharmakologie
Störung der Nahrungsaufnahme im DarmMalassimilationDiagnose
Verzicht auf AlkoholAlkoholkarenzTherapie
Schmerzmittel ohne BetäubungsmittelwirkungMetamizolPharmakologie
starkes Schmerzmittel vom MorphintypOpioidPharmakologie
nicht rückgängig zu machenirreversibelPatientensprache

FSP Düsseldorf

Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung bei der Ärztekammer Nordrhein (Düsseldorf): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.

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