FSP-Fälle

Fall: Akute Pankreatitis (Niedersachsen)

Diagnose: Akute Pankreatitis, am ehesten biliärer Genese

Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 39 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 55 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.

Teil 1: Anamnesegespräch

Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.

Personalien

Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inHelene Fischbeck.
Helene Fischbeck
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren?
Patient/inAm 11. Juni 1970.
geb. 11.06.1970, 54 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,60 m und 52 Kilo.
1,60 m, 52 kg (BMI 20,3 kg/m²)

Aktuelle Anamnese

Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inIch habe seit drei Stunden furchtbare Schmerzen im Oberbauch. So etwas hatte ich noch nie.
Aufnahmegrund: akute Oberbauchschmerzen seit 3 Stunden, Erstereignis
Ein plötzlicher, sehr starker Oberbauchschmerz ohne Vorgeschichte ist ein Alarmzeichen. Denken Sie an Pankreatitis, Perforation, Infarkt und Aortendissektion.
Ärztin/ArztKönnen Sie mir zeigen, wo genau?
Patient/inHier in der Mitte, oberhalb des Nabels. Und es zieht wie ein Gürtel um mich herum in den Rücken.
Schmerz epigastrisch, gürtelförmig in den Rücken ausstrahlend
Der gürtelförmige Schmerz mit Rückenausstrahlung ist das klassische Bild der Pankreatitis. Übernehmen Sie das Wort „Gürtel“ wörtlich.
Ärztin/ArztWie stark ist der Schmerz auf einer Skala von null bis zehn?
Patient/inAcht, vielleicht neun. Ich halte es kaum aus.
Schmerzstärke 8–9/10
Ärztin/ArztHat der Schmerz plötzlich angefangen oder langsam zugenommen?
Patient/inPlötzlich. Es war von einer Minute auf die andere da.
perakuter Beginn
Ärztin/ArztWird der Schmerz durch etwas besser oder schlechter?
Patient/inBeim tiefen Einatmen wird es schlimmer. Wenn ich mich nach vorn beuge und die Knie anziehe, ist es etwas erträglicher.
Verstärkung bei tiefer Inspiration, Linderung in Kauerhaltung
Die Kauerhaltung ist ein klassisches Zeichen: Der Patient nimmt die Schonhaltung, weil sie das Pankreas entlastet. Fragen Sie danach — von selbst erzählt es niemand.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel, oder haben Sie erbrochen?
Patient/inSehr übel. Erbrochen habe ich zweimal, danach war es nicht besser.
Nausea, zweimaliger Vomitus ohne Erleichterung
Erbrechen ohne Erleichterung unterscheidet die Pankreatitis von vielen anderen Bauchbeschwerden. Nennen Sie es ausdrücklich.
Ärztin/ArztHaben Sie Fieber?
Patient/inGemessen habe ich nicht. Mir ist nicht gut, aber heiß eigentlich nicht.
Fieber nicht gemessen, subjektiv keine Temperaturerhöhung
Ärztin/ArztWas haben Sie zuletzt gegessen?
Patient/inGestern Abend gab es Schnitzel mit Bratkartoffeln. Danach fühlte ich mich schon nicht gut.
Beschwerdebeginn nach fettreicher Mahlzeit
Ärztin/ArztTrinken Sie Alkohol? Ich frage das jeden Patienten mit Oberbauchschmerz.
Patient/inSelten, ein Glas Wein zu Feiern. Mehr nicht.
Alkoholkonsum gering — spricht gegen eine äthyltoxische Genese
Die beiden häufigsten Ursachen sind Gallensteine und Alkohol. Wenn eine ausfällt, rückt die andere in den Vordergrund — sagen Sie das in der Vorstellung.
Ärztin/ArztHatten Sie in den letzten Wochen kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch?
Patient/inJetzt, wo Sie es sagen — zweimal in den letzten Monaten, nach dem Essen. Das ging aber von allein weg.
in den letzten Monaten zweimalige kolikartige Beschwerden rechts, selbstlimitierend — Verdacht auf Cholelithiasis
Diese Nachfrage ist der Schlüssel des Falls. Ohne sie fehlt die Ursache, und Ihre Vorstellung bleibt unvollständig.
Ärztin/ArztIst Ihnen an Augen oder Haut eine Gelbfärbung aufgefallen?
Patient/inNein, das nicht.
Ikterus verneint
Ärztin/ArztBekommen Sie schlecht Luft, oder haben Sie Herzrasen?
Patient/inEtwas kurzatmig bin ich, ja. Vermutlich vor Schmerzen.
leichte Dyspnoe
Nehmen Sie die Kurzatmigkeit ernst und schieben Sie sie nicht auf den Schmerz. Sie kann Vorbote einer respiratorischen Beteiligung sein.
Patient/inIst das etwas mit dem Herzen? Meine Schwester hatte einen Infarkt, der fing auch im Bauch an.
Ärztin/ArztDas ist ein wichtiger Gedanke, und ich nehme ihn ernst — deshalb schreibe ich Ihnen sofort ein EKG und nehme Herzenzyme mit ab. Ein Herzinfarkt kann sich tatsächlich als Oberbauchschmerz zeigen, besonders bei Frauen. Nach dem, was Sie mir schildern — der gürtelförmige Schmerz in den Rücken und die Linderung beim Vornüberbeugen —, denke ich allerdings eher an die Bauchspeicheldrüse. Beides klären wir jetzt gleichzeitig.
Die Sorge des Patienten nutzen, um Ihr eigenes Vorgehen zu erklären. Und den Infarkt bei Frauen mit atypischer Symptomatik ausdrücklich nennen.
Weiter im Gespräch (in der App):

Teil 2: Patientenvorstellung

Vorstellung der Patientin

Ich stelle Ihnen Frau Helene Fischbeck vor, eine 54-jährige Patientin, 1,60 m groß und 52 kg schwer, bei einem BMI von 20,3 kg/m². Sie stellte sich heute in unserer Notaufnahme vor.

In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.

Teil 3: Prüferfragen

Welche Ursachen der akuten Pankreatitis kennen Sie?
Am häufigsten Gallensteine mit etwa 40 bis 50 % und Alkohol mit etwa 30 bis 40 % — zusammen decken sie den überwiegenden Teil ab. Weiter Hypertriglyzeridämie bei Werten über etwa 1000 mg/dl, Hyperkalzämie, etwa bei primärem Hyperparathyreoidismus, Medikamente wie Azathioprin, Valproat, Furosemid, Thiazide und Östrogene, die Post-ERCP-Pankreatitis, Traumata, Infektionen wie Mumps oder Coxsackieviren, das Pancreas divisum, Autoimmunpankreatitis, Tumoren mit Gangverlegung sowie hereditäre Formen. Bleibt die Ursache offen, spricht man von einer idiopathischen Pankreatitis.
Die beiden großen zuerst und mit Prozentzahlen. Danach die selteneren — die Aufzählung wirkt dann geordnet und nicht beliebig.
Wie entsteht die Pankreatitis?
Durch eine vorzeitige Aktivierung der Verdauungsenzyme innerhalb des Pankreas. Normalerweise werden sie als inaktive Zymogene gebildet und erst im Duodenum durch die Enterokinase aktiviert. Kommt es — etwa durch einen eingeklemmten Stein an der Papille mit Rückstau — zur vorzeitigen Aktivierung von Trypsinogen zu Trypsin, aktiviert dieses die übrigen Enzyme in einer Kettenreaktion. Das Organ verdaut sich selbst: Es entstehen Ödem, Nekrose und Fettgewebsnekrosen, dazu eine massive Freisetzung von Entzündungsmediatoren mit Kapillarleck, Flüssigkeitsverlust in den dritten Raum und im schweren Fall einem SIRS mit Organversagen.
„Das Organ verdaut sich selbst“ ist der Satz, der alles erklärt — auch, warum so viel Flüssigkeit verloren geht.
Welchen Laborwert brauchen Sie, und was sagt er aus?
Die Lipase ist der Marker der Wahl, weil sie spezifischer ist als die Amylase und länger erhöht bleibt. Ein Wert über dem Dreifachen der oberen Norm gilt zusammen mit typischen Schmerzen als diagnostisch. Wichtig: Die Höhe des Wertes korreliert nicht mit der Schwere der Erkrankung — ein sehr hoher Wert bedeutet nicht automatisch einen schweren Verlauf, und umgekehrt. Erhöht sein kann die Lipase auch bei Niereninsuffizienz, Ileus, Ulkusperforation und Mesenterialischämie.
Der Satz, dass die Höhe nicht die Schwere anzeigt, wird fast immer geprüft. Sagen Sie ihn von sich aus.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):

Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall

DeutschFachspracheBereich
BauchspeicheldrüsePankreasAnatomie
BauchspeicheldrüsengangDuctus pancreaticusAnatomie
ZwölffingerdarmDuodenumAnatomie
Mündung von Gallen- und PankreasgangPapilla VateriAnatomie
hinter dem Bauchfell gelegenretroperitonealAnatomie
Oberbauch, MagengrubeEpigastriumAnatomie
Inselzellen der BauchspeicheldrüseLangerhans-InselnAnatomie
BauchspeicheldrüsenentzündungPankreatitisDiagnose
durch Gallensteine bedingtbiliärDiagnose
durch Alkohol bedingtäthyltoxischDiagnose
ohne erkennbare UrsacheidiopathischDiagnose
GewebsuntergangNekroseBefund
Flüssigkeitshöhle ohne echte AuskleidungPseudozysteDiagnose
Eiteransammlung in einer abgekapselten HöhleAbszessDiagnose
BauchspeicheldrüsenkrebsPankreaskarzinomDiagnose
FettstuhlSteatorrhöSymptom
gürtelförmiggürtelförmigBefund
plötzlich und heftigperakutBefund
ÜbelkeitNauseaSymptom
ErbrechenVomitus, EmesisSymptom
BlähungMeteorismusSymptom
AppetitlosigkeitInappetenzSymptom
GelbsuchtIkterusBefund
elastisch gespannter BauchGummibauchBefund
Darmlähmungparalytischer IleusDiagnose
bläuliche Verfärbung um den NabelCullen-ZeichenBefund
bläuliche Verfärbung der FlankenGrey-Turner-ZeichenBefund
Bauchspeicheldrüsenenzym im BlutLipaseBefund
stärkespaltendes EnzymAmylaseBefund
Vorstufe eines EnzymsZymogenBefund
eiweißspaltendes Enzym der BauchspeicheldrüseTrypsinBefund
erhöhte BlutfetteHyperlipidämieDiagnose
erhöhte NeutralfetteHypertriglyzeridämieDiagnose
Kalziumüberschuss im BlutHyperkalzämieDiagnose
Kalziummangel im BlutHypokalzämieDiagnose
Eindickung des BlutesHämokonzentrationBefund
Flüssigkeitsverlust in das Gewebedritter RaumBefund
VolumenmangelHypovolämieDiagnose
systemische EntzündungsreaktionSIRSDiagnose
akutes LungenversagenARDSDiagnose
Versagen mehrerer OrganeMultiorganversagenDiagnose
Ultraschalluntersuchung des BauchesAbdomensonographieUntersuchung
Ultraschall über die SpeiseröhreEndosonographieUntersuchung
Darstellung der Gallenwege im KernspinMRCPUntersuchung
endoskopische Darstellung der GallenwegeERCPUntersuchung
Einschneiden der PapillePapillotomieTherapie
Entfernung der GallenblaseCholezystektomieTherapie
Flüssigkeitsgabe über die VeneVolumensubstitutionTherapie
Ernährung über eine Sonde in den Darmenterale ErnährungTherapie
Ernährung über die Veneparenterale ErnährungTherapie
Nichtsdurchlassen von SpeisenNahrungskarenzTherapie
starkes SchmerzmittelOpioidPharmakologie
VerdauungsenzympräparatPankreasenzymePharmakologie
Übertritt von Darmbakterien ins Blutbakterielle TranslokationDiagnose
Zuckerkrankheit nach Bauchspeicheldrüsenschadenpankreopriver DiabetesDiagnose

FSP Niedersachsen

Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.

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