Fall: Obere gastrointestinale Blutung
Diagnose: Obere GI-Blutung bei V. a. Ösophagusvarizen und äthyltoxische Leberzirrhose
- Patient: Heinrich Kohlmeyer, 56 Jahre
- Fach: Innere Medizin
- Aus der App: FSP Niedersachsen
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 38 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 54 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inHeinrich Kohlmeyer. Meine Frau hat mich hergebracht.
Heinrich Kohlmeyer, Vorstellung in Begleitung der Ehefrau
Halten Sie fest, wer den Patienten bringt. Bei einer Blutung ist die Fremdanamnese oft genauer als die Eigenangabe.
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren?
Patient/in8. Mai 1968.
geb. 08.05.1968, 56 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,73 m, etwa 75 Kilo.
1,73 m, 75 kg (BMI 25,1 kg/m²)
Aktuelle Anamnese
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inIch habe heute Morgen Blut erbrochen. Richtig rot.
Aufnahmegrund: Hämatemesis heute Morgen, hellrot
Bluterbrechen ist ein Notfall. Denken Sie parallel zur Anamnese an Kreislauf, Zugänge und Blutgruppe — und sagen Sie das in der Vorstellung.
Ärztin/ArztWie viel Blut war das ungefähr — ein Schluck, eine Tasse, mehr?
Patient/inEtwa eine Tasse, würde ich sagen. Meine Frau meint, mehr.
geschätzte Menge ca. 200 ml, fremdanamnestisch mehr
Fragen Sie die Menge immer mit einem Vergleichsmaß ab. Und nehmen Sie die höhere Schätzung ernst — Patienten unterschätzen regelmäßig.
Ärztin/ArztWar das Blut hellrot oder eher dunkel, wie Kaffeesatz?
Patient/inHeute hellrot. Gestern war es dunkler, mit Essensresten.
gestern kaffeesatzartiges Erbrechen, heute hellrot — Hinweis auf aktive Blutung
Die Farbe sagt Ihnen, wie frisch die Blutung ist. Der Wechsel von dunkel zu hellrot spricht für eine aktive, zunehmende Blutung — ein Alarmzeichen.
Ärztin/ArztWie sieht Ihr Stuhlgang aus?
Patient/inSeit zwei Tagen schwarz und klebrig. Und es stinkt anders als sonst.
Meläna seit 2 Tagen
Meläna beweist, dass die Blutung schon seit Stunden läuft. Beschreiben Sie sie mit den drei Merkmalen: schwarz, klebrig, übelriechend.
Ärztin/ArztIst Ihnen schwindelig, besonders beim Aufstehen?
Patient/inJa, sehr. Beim Aufstehen wird mir schwarz vor Augen.
Schwindel und Schwarzwerden vor Augen beim Aufstehen — orthostatische Symptomatik
Orthostatische Beschwerden sind ein klinisches Zeichen des Blutverlustes. Sie gehören in die Vorstellung, noch bevor Sie den Hämoglobinwert kennen.
Ärztin/ArztHaben Sie Bauchschmerzen?
Patient/inEin Ziehen um den Nabel, seit ungefähr zehn Tagen. Nicht sehr stark.
periumbilikale Abdominalgie seit 10 d, mäßig
Ärztin/ArztHaben Sie Sodbrennen?
Patient/inJa, seit Monaten. Ich schlafe mit zwei Kissen deswegen.
Pyrosis seit Monaten, Schlaf mit erhöhtem Oberkörper
Ärztin/ArztHaben Sie vor dem Bluterbrechen heftig gewürgt oder mehrfach erbrochen?
Patient/inJa, gestern Abend zweimal. Da war noch kein Blut dabei.
Vomitus ohne Blut vor der Hämatemesis — Differentialdiagnose Mallory-Weiss-Syndrom
Diese Frage ist entscheidend für die Differentialdiagnose: Erbrechen vor der Blutung passt zum Mallory-Weiss-Syndrom. Fragen Sie sie immer.
Ärztin/ArztNehmen Sie Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Aspirin?
Patient/inIbuprofen 400, gestern vier Stück wegen der Bauchschmerzen.
Ibuprofen 400 mg 4 Tabletten am Vortag, ohne Magenschutz
Vier NSAR-Tabletten bei Bauchschmerzen — der Patient hat den vermuteten Auslöser selbst verstärkt. Dieser Punkt gehört deutlich in die Vorstellung.
Ärztin/ArztIst Ihnen an Augen oder Haut eine Gelbfärbung aufgefallen?
Patient/inMeine Frau sagt, ich sehe gelblich aus. Und ich habe Juckreiz.
fremdanamnestisch Ikterus, Pruritus
Ikterus bei einer oberen GI-Blutung lenkt den Verdacht auf eine Lebererkrankung mit Varizen. Diese Verbindung sollten Sie sofort herstellen.
Ärztin/ArztIst Ihr Bauch dicker geworden?
Patient/inJa, die Hose passt seit Monaten nicht mehr, obwohl ich eher abgenommen habe.
Zunahme des Bauchumfangs bei Gewichtsabnahme — Verdacht auf Aszites
Dicker Bauch bei abnehmendem Gewicht ist ein starker Hinweis auf Aszites. Diesen Gegensatz ausdrücklich benennen.
Patient/inSterbe ich? Da war so viel Blut.
Ärztin/ArztSie sind hier richtig, und wir kümmern uns sofort. Ich lege Ihnen jetzt zwei Zugänge, nehme Blut ab und bestimme Ihre Blutgruppe, damit wir im Notfall sofort Blutkonserven haben. Eine Blutung aus dem oberen Magen-Darm-Trakt ist ernst — deshalb behandeln wir sie zügig und untersuchen Sie noch heute mit einer Magenspiegelung. Dabei können wir die Blutungsquelle meist direkt stillen. Ich bleibe bei Ihnen, und Ihre Frau darf mit dabei sein.
Ehrlich bleiben und zugleich handeln. Konkret sagen, was Sie in den nächsten Minuten tun — das beruhigt weit mehr als eine Beschwichtigung.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (4 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (4 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (3 Gesprächszüge)
- Allergien (1 Gesprächszüge)
- Noxen (5 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (3 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung des Patienten
Ich stelle Ihnen Herrn Heinrich Kohlmeyer vor, einen 56-jährigen Patienten, 1,73 m groß und 75 kg schwer, bei einem BMI von 25,1 kg/m². Er stellte sich heute Vormittag in Begleitung seiner Ehefrau in unserer Notaufnahme vor.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.
Teil 3: Prüferfragen
Was ist eine obere gastrointestinale Blutung?
Eine Blutung aus dem Verdauungstrakt oberhalb des Treitzschen Bandes, also aus Ösophagus, Magen oder Duodenum. Sie macht etwa 80 bis 90 % aller gastrointestinalen Blutungen aus. Leitsymptome sind Hämatemesis, kaffeesatzartiges Erbrechen und Meläna. Eine sehr starke obere Blutung kann allerdings auch als Hämatochezie imponieren, weil das Blut zu schnell passiert, um umgewandelt zu werden.
Das Treitzsche Band ist die anatomische Grenze — nennen Sie es. Und die Ausnahme mit der Hämatochezie zeigt, dass Sie mitdenken.
Welche Ursachen kennen Sie?
Am häufigsten das Ulcus duodeni und das Ulcus ventriculi, zusammen etwa die Hälfte der Fälle, meist durch Helicobacter pylori oder NSAR. Weiter die erosive Gastritis, Ösophagusvarizen bei portaler Hypertension, das Mallory-Weiss-Syndrom, die Refluxösophagitis, Tumoren von Ösophagus und Magen, Angiodysplasien und die seltene Dieulafoy-Läsion. Die Varizenblutung ist zwar seltener, aber mit der höchsten Letalität verbunden.
Die Häufigkeitsordnung nennen und am Ende die Varizenblutung als die gefährlichste hervorheben. Diese Gewichtung wird erwartet.
Was ist Meläna, und warum ist der Stuhl schwarz?
Meläna ist der schwarze, klebrige, glänzende und charakteristisch übelriechende Teerstuhl. Die Schwarzfärbung entsteht, weil das Hämoglobin durch die Magensäure und durch bakterielle Zersetzung im Darm zu Hämatin umgewandelt wird. Damit Meläna entsteht, braucht es einen Blutverlust von etwa 50 bis 100 Millilitern und eine Verweildauer von mindestens acht Stunden im Darm. Abzugrenzen sind schwarze Stühle durch Eisenpräparate, Kohle oder Heidelbeeren — diese sind jedoch nicht klebrig und nicht übelriechend.
Die Abgrenzung zum Eisenstuhl gehört dazu — sie wird gern als Nachfrage gestellt.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Wie schätzen Sie den Blutverlust klinisch ein?
- Wie kommt es bei einer Leberzirrhose zu Ösophagusvarizen?
- Welche Leberhautzeichen kennen Sie?
- Was ist der Child-Pugh-Score?
- Welche Komplikationen der Leberzirrhose kennen Sie?
- Was ist die hepatische Enzephalopathie?
- Warum transfundieren Sie zurückhaltend?
- Wie stillt der Endoskopiker die Blutung?
- Was ist ein TIPS?
- Warum geben Sie ein Antibiotikum bei der Varizenblutung?
- Wie sieht die Sekundärprophylaxe aus?
- Wie sprechen Sie den Alkoholkonsum an, ohne den Patienten zu verlieren?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Bluterbrechen | Hämatemesis | Symptom |
| Teerstuhl | Meläna | Symptom |
| Blut im Stuhl (frisch, hellrot) | Hämatochezie | Symptom |
| Erbrechen | Vomitus, Emesis | Symptom |
| Sodbrennen | Pyrosis | Symptom |
| Bauchschmerz | Abdominalgie | Symptom |
| um den Nabel gelegen | periumbilikal | Anatomie |
| Speiseröhre | Ösophagus | Anatomie |
| Magen | Gaster, Ventriculus | Anatomie |
| Zwölffingerdarm | Duodenum | Anatomie |
| Pfortader | Vena portae | Anatomie |
| Leber | Hepar | Anatomie |
| Milz | Lien, Splen | Anatomie |
| Bauchfell | Peritoneum | Anatomie |
| Krampfadern der Speiseröhre | Ösophagusvarizen | Diagnose |
| Bluthochdruck im Pfortaderkreislauf | portale Hypertension | Diagnose |
| Leberverhärtung mit bindegewebigem Umbau | Leberzirrhose | Diagnose |
| Fettleber | Steatosis hepatis | Diagnose |
| Magengeschwür | Ulcus ventriculi | Diagnose |
| Zwölffingerdarmgeschwür | Ulcus duodeni | Diagnose |
| Magenschleimhautentzündung | Gastritis | Diagnose |
| Einriss der Schleimhaut am Mageneingang durch Erbrechen | Mallory-Weiss-Syndrom | Diagnose |
| Bauchwassersucht | Aszites | Befund |
| Bauchfellentzündung ohne erkennbare Quelle | spontan bakterielle Peritonitis | Diagnose |
| Hirnfunktionsstörung bei Leberversagen | hepatische Enzephalopathie | Diagnose |
| grobschlägiges Händezittern bei Leberversagen | Flapping Tremor, Asterixis | Befund |
| Lebergeruch der Ausatemluft | Foetor hepaticus | Befund |
| Gelbsucht | Ikterus | Befund |
| Juckreiz | Pruritus | Symptom |
| Gefäßspinne der Haut | Spider naevus | Befund |
| Rötung der Handinnenfläche | Palmarerythem | Befund |
| erweiterte Bauchhautvenen um den Nabel | Caput medusae | Befund |
| Brustdrüsenvergrößerung beim Mann | Gynäkomastie | Befund |
| Milzvergrößerung | Splenomegalie | Befund |
| Mangel an Blutplättchen | Thrombozytopenie | Befund |
| Blutarmut | Anämie | Diagnose |
| roter Blutfarbstoff | Hämoglobin | Befund |
| Anteil der Blutzellen am Blutvolumen | Hämatokrit | Befund |
| Kreislaufversagen durch Blutverlust | hämorrhagischer Schock | Diagnose |
| Quotient aus Herzfrequenz und systolischem Blutdruck | Schockindex | Untersuchung |
| Magenspiegelung | Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) | Untersuchung |
| Darmspiegelung | Koloskopie | Untersuchung |
| Abbinden mit Gummiringen | Gummibandligatur | Therapie |
| Verödung | Sklerosierung | Therapie |
| Blutstillung | Hämostase | Therapie |
| Ballonsonde zur Blutstillung | Ballontamponade | Therapie |
| Kurzschlussverbindung in der Leber | TIPS | Therapie |
| Bluttransfusion | Erythrozytenkonzentrat | Therapie |
| Magenschutzmittel | Protonenpumpenhemmer (PPI) | Pharmakologie |
| Mittel zur Senkung des Pfortaderdrucks | Terlipressin | Pharmakologie |
| Abführmittel bei Leberversagen | Laktulose | Pharmakologie |
| Verzicht auf Alkohol | Alkoholkarenz | Therapie |
| Entzugserscheinungen | Entzugssyndrom | Diagnose |
| Leberverpflanzung | Lebertransplantation | Therapie |
FSP Niedersachsen
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.
Ähnliche Fälle
- Allergisches Asthma bronchiale (Niedersachsen)Innere Medizin · FSP Niedersachsen
- Diabetisches FußsyndromInnere Medizin · FSP Niedersachsen
- Infektiöse EndokarditisInnere Medizin · FSP Niedersachsen
- Akuter Gichtanfall (Niedersachsen)Innere Medizin · FSP Niedersachsen
- Akutes KoronarsyndromInnere Medizin · FSP Trainer
- Allergisches Asthma bronchialeInnere Medizin · FSP Trainer