Fall: Akuter Myokardinfarkt
Diagnose: Akuter Myokardinfarkt (STEMI)
- Patientin: Karin Pulvermann, 61 Jahre
- Fach: Innere Medizin
- Aus der App: FSP Niedersachsen
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 35 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 55 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Bevor ich Sie etwas frage, veranlasse ich sofort ein EKG und eine Blutabnahme — die Schmerzen, die Sie beschreiben, müssen wir zuerst abklären. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inKarin Pulvermann.
Karin Pulvermann
Bei thorakalem Schmerz beginnt die Behandlung vor der Anamnese. Sagen Sie laut, was Sie veranlassen — genau darauf achten die Prüfer in Hannover.
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren?
Patient/inAm 6. April 1963.
geb. 06.04.1963, 61 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,65 m und 78 Kilo.
1,65 m, 78 kg (BMI 28,7 kg/m²)
Aktuelle Anamnese
Ärztin/ArztWas ist passiert?
Patient/inIch habe seit anderthalb Stunden furchtbare Schmerzen in der Brust. Es hört nicht auf.
Aufnahmegrund: retrosternale Schmerzen seit ca. 90 Minuten, anhaltend
Der anhaltende, nicht sistierende Schmerz unterscheidet den Infarkt von der Angina pectoris. Halten Sie die genaue Zeit fest — sie bestimmt das Zeitfenster.
Ärztin/ArztWann genau hat es angefangen? Ich brauche die Uhrzeit möglichst genau.
Patient/inUm Viertel nach acht. Ich stand in der Küche.
Symptombeginn 8:15 Uhr, in Ruhe aufgetreten
Die Uhrzeit auf die Viertelstunde genau erfragen. Sie ist die wichtigste einzelne Angabe des ganzen Gesprächs.
Ärztin/ArztKönnen Sie mir zeigen, wo es wehtut?
Patient/inHier, mitten auf der Brust. Wie ein Schraubstock.
Lokalisation retrosternal, Charakter einschnürend („wie ein Schraubstock“)
Ärztin/ArztStrahlt es irgendwohin aus?
Patient/inIn den linken Arm und in den Unterkiefer.
Ausstrahlung in linken Arm und Mandibula
Ärztin/ArztWie stark ist der Schmerz auf einer Skala von null bis zehn?
Patient/inNeun. Es ist unerträglich.
Schmerzstärke 9/10, unverändert seit Beginn
Ärztin/ArztIst der Schmerz zwischendurch weniger geworden?
Patient/inNein, keine Sekunde. Und hinsetzen hilft nicht.
keine Besserung in Ruhe, persistierend
Fehlende Besserung in Ruhe über 20 Minuten hinaus spricht für den Infarkt und gegen die Angina pectoris. Dieser Satz gehört in die Vorstellung.
Ärztin/ArztHaben Sie noch andere Beschwerden?
Patient/inMir ist übel, ich schwitze am ganzen Körper, und ich habe Angst zu sterben.
Nausea, Kaltschweißigkeit, Vernichtungsgefühl und Todesangst
Die Todesangst ist ein ernst zu nehmender Befund, kein Ausdruck von Aufregung. Nennen Sie sie in der Vorstellung — sie gehört zum Bild.
Ärztin/ArztBekommen Sie schlecht Luft?
Patient/inJa, etwas.
Dyspnoe
Ärztin/ArztHaben Sie etwas eingenommen?
Patient/inNichts. Ich habe gleich den Notruf gewählt.
keine Selbstmedikation, eigenständige Alarmierung des Rettungsdienstes
Ärztin/ArztHatten Sie so etwas schon einmal, auch schwächer?
Patient/inSeit einem Monat, wenn ich die Treppe hochgehe. Das ging aber immer nach ein paar Minuten weg. Ich dachte, ich sei nur unsportlich.
seit 1 Monat belastungsabhängige Beschwerden, selbstlimitierend — vorangegangene stabile Angina pectoris
Die vorangegangene Angina pectoris zeigt, dass der Infarkt sich angekündigt hat. Fragen Sie immer danach — Patienten deuten es fast nie richtig.
Ärztin/ArztHaben Sie eine bekannte Blutungsneigung, oder wurden Sie kürzlich operiert?
Patient/inNein, nichts davon.
keine Blutungsneigung, keine kürzliche Operation
Diese Frage klärt die Kontraindikationen für Antikoagulation und Lyse. Bei einem Infarkt gehört sie früh gestellt.
Patient/inSterbe ich jetzt? Mein Vater ist an einem Herzinfarkt gestorben.
Ärztin/ArztIch bleibe bei Ihnen. Ja, es sieht nach einem Herzinfarkt aus — und genau deshalb geht jetzt alles sehr schnell. Sie sind an einen Monitor angeschlossen, ich habe das Herzkatheterlabor bereits informiert, und wir bringen Sie in wenigen Minuten dorthin. Dort wird das verschlossene Gefäß wieder geöffnet. Je schneller das geschieht, desto weniger Herzmuskel geht verloren — und Sie sind sehr schnell hier gewesen. Ich weiß, dass Sie an Ihren Vater denken. Die Behandlung ist heute eine völlig andere als damals.
Nicht ausweichen. Die Diagnose benennen, sofort das Handeln danebenstellen, den frühen Zeitpunkt als Vorteil betonen und die Angst vor der Familiengeschichte ausdrücklich ansprechen.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (3 Gesprächszüge)
- Gynäkologische Anamnese (1 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (3 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (3 Gesprächszüge)
- Allergien (1 Gesprächszüge)
- Noxen (3 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (3 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung der Patientin
Ich stelle Ihnen Frau Karin Pulvermann vor, eine 61-jährige Patientin, 1,65 m groß und 78 kg schwer, bei einem BMI von 28,7 kg/m². Sie wurde heute Vormittag mit dem Rettungswagen in unsere Notaufnahme gebracht. Vorweg: Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom wurden bereits ein EKG geschrieben, Herzenzyme abgenommen, ein Monitoring begonnen und das Herzkatheterlabor informiert.
Bei einem Notfall gehört das eingeleitete Vorgehen in den ersten Absatz. Die Kommission will hören, dass Sie gehandelt haben, bevor Sie vorgetragen haben.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.
Teil 3: Prüferfragen
Wie ordnen Sie den Myokardinfarkt ein?
Er gehört zum akuten Koronarsyndrom zusammen mit der instabilen Angina pectoris. Unterschieden wird nach dem EKG: Beim STEMI besteht eine persistierende ST-Hebung, beim NSTEMI nicht — hier ist das Troponin positiv. Bei der instabilen Angina pectoris ist das Troponin negativ. Die Unterscheidung ist entscheidend, weil der STEMI die sofortige Reperfusion verlangt, während beim NSTEMI die Dringlichkeit risikoadaptiert festgelegt wird.
Die therapeutische Konsequenz gleich mitliefern. Die Einteilung ist kein Selbstzweck, sie entscheidet über die nächsten Minuten.
Was sind die ST-Hebungskriterien?
Eine ST-Hebung am J-Punkt in mindestens zwei benachbarten Ableitungen: in den Brustwandableitungen V2 und V3 mindestens 2 mm bei Männern ab 40 Jahren, 2,5 mm bei jüngeren Männern und 1,5 mm bei Frauen, in allen übrigen Ableitungen mindestens 1 mm. Als STEMI-Äquivalente gelten ein neu aufgetretener Linksschenkelblock und der Hinterwandinfarkt, der sich in den Standardableitungen nur als ST-Senkung in V1 bis V3 zeigt — dort müssen dorsale Ableitungen V7 bis V9 geschrieben werden.
Die geschlechtsspezifischen Grenzwerte in V2 und V3 sind ein Detail, das kaum jemand nennt. Und der Hinterwandinfarkt ist die klassische Falle.
Wie ordnen Sie die Infarktlokalisation zu?
V1 bis V4 entsprechen der Vorderwand und dem Septum, versorgt vom Ramus interventricularis anterior der linken Kranzarterie. I, aVL, V5 und V6 entsprechen der Lateralwand, versorgt vom Ramus circumflexus. II, III und aVF entsprechen der Hinterwand oder inferioren Wand, meist versorgt von der rechten Kranzarterie. Bei einem inferioren Infarkt schreibe ich zusätzlich rechtspräkordiale Ableitungen V3R und V4R, weil ein begleitender Rechtsherzinfarkt vorliegen kann — dann sind Nitrate kontraindiziert, weil sie die Vorlast senken und einen schweren Blutdruckabfall auslösen.
Der Rechtsherzinfarkt mit der Nitrat-Kontraindikation ist die Pointe. Er ist praktisch bedeutsam und wird gern geprüft.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Welche Rolle spielt das Troponin?
- Welche Zeitvorgaben gelten?
- Welche Medikamente geben Sie akut?
- Warum kein Sauerstoff für alle?
- Welche Frühkomplikationen fürchten Sie?
- Und die Spätkomplikationen?
- Was ist die duale Thrombozytenaggregationshemmung?
- Verläuft ein Infarkt bei Frauen anders?
- Was ist eine Takotsubo-Kardiomyopathie?
- Was passiert in der kardiologischen Rehabilitation?
- Was tun Sie, wenn die Patientin Kammerflimmern entwickelt?
- Wie erklären Sie der Patientin den Herzkatheter, während es eilt?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Herzinfarkt | Myokardinfarkt | Diagnose |
| akutes Koronarsyndrom | ACS | Diagnose |
| Infarkt mit ST-Hebung | STEMI | Diagnose |
| Infarkt ohne ST-Hebung | NSTEMI | Diagnose |
| Brustenge | Angina pectoris | Diagnose |
| stressbedingte Herzmuskelschwäche | Takotsubo-Kardiomyopathie | Diagnose |
| Herzbeutelentzündung | Perikarditis | Diagnose |
| Herzmuskelentzündung | Myokarditis | Diagnose |
| Aufspaltung der Hauptschlagaderwand | Aortendissektion | Diagnose |
| Herzkranzgefäße | Arteriae coronariae | Anatomie |
| vorderer absteigender Ast der linken Kranzarterie | Ramus interventricularis anterior (RIVA) | Anatomie |
| Kranzarterienast zur Seitenwand | Ramus circumflexus | Anatomie |
| rechte Kranzarterie | Arteria coronaria dextra | Anatomie |
| Herzscheidewand | Septum interventriculare | Anatomie |
| Papillarmuskel | Musculus papillaris | Anatomie |
| Herzspitze | Apex cordis | Anatomie |
| hinter dem Brustbein gelegen | retrosternal | Anatomie |
| Unterkiefer | Mandibula | Anatomie |
| Vernichtungsschmerz mit Todesangst | Vernichtungsgefühl | Symptom |
| Kaltschweißigkeit | Kaltschweißigkeit | Befund |
| Übelkeit | Nausea | Symptom |
| Atemnot | Dyspnoe | Symptom |
| Herzrhythmusstörung | Arrhythmie | Diagnose |
| Kammerflimmern | Fibrillatio ventriculorum | Diagnose |
| langsamer Herzschlag | Bradykardie | Befund |
| Überleitungsstörung zwischen Vorhof und Kammer | AV-Block | Diagnose |
| Kreislaufversagen durch Herzschwäche | kardiogener Schock | Diagnose |
| Wasserlunge | Lungenödem | Diagnose |
| Aussackung der Herzwand | Herzwandaneurysma | Diagnose |
| Herzbeutelentzündung Wochen nach dem Infarkt | Dressler-Syndrom | Diagnose |
| Blutansammlung im Herzbeutel mit Kompression | Perikardtamponade | Diagnose |
| Herzmuskelmarker im Blut | Troponin | Befund |
| Herzenzym | Kreatinkinase (CK, CK-MB) | Befund |
| Elektrokardiogramm | EKG | Untersuchung |
| Hebung der ST-Strecke | ST-Hebung | Befund |
| Blockbild des linken Schenkels | Linksschenkelblock | Befund |
| Wandbewegungsstörung | Hypokinesie, Akinesie | Befund |
| Herzultraschall | Echokardiographie | Untersuchung |
| Herzkatheteruntersuchung | Koronarangiographie | Untersuchung |
| Wiedereröffnung des Gefäßes | Reperfusion | Therapie |
| Aufdehnung mit Ballon und Stent | perkutane Koronarintervention (PCI) | Therapie |
| Auflösung des Gerinnsels mit Medikamenten | Fibrinolyse | Therapie |
| Gefäß- oder Hohlorganstütze | Stent | Therapie |
| Umgehungsoperation am Herzen | aortokoronarer Bypass | Therapie |
| doppelte Hemmung der Blutplättchen | duale Thrombozytenaggregationshemmung | Therapie |
| Verschluss des Stents durch ein Gerinnsel | Stentthrombose | Diagnose |
| Aufsättigungsdosis | Loading dose | Pharmakologie |
| starkes Schmerzmittel | Opioid | Pharmakologie |
| Nitropräparat | Nitrat | Pharmakologie |
| Mittel gegen Erektionsstörungen | Phosphodiesterase-5-Hemmer | Pharmakologie |
| Elektroschockbehandlung des Herzens | Defibrillation | Therapie |
| Wiederbelebung | Reanimation | Therapie |
| Herzdruckmassage | Thoraxkompression | Therapie |
| Überwachung am Monitor | Monitoring | Therapie |
| Wiedereingliederung | Rehabilitation | Therapie |
FSP Niedersachsen
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.
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