FSP-Fälle

Fall: Kopfschmerz mit Warnzeichen

Diagnose: V. a. intrakranielle Blutung unter Antikoagulation bei bekannter Migräne

Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 36 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 55 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.

Teil 1: Anamnesegespräch

Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.

Personalien

Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inMichael Meinders. Können wir das schnell machen? Mein Kopf bringt mich um.
Michael Meinders, drängend, stark schmerzgeplagt
Ein drängender Patient darf Sie nicht aus dem Konzept bringen. Kündigen Sie an, dass Sie zügig sind — und bieten Sie sofort ein Schmerzmittel an.
Ärztin/ArztIch mache es so kurz wie möglich, und ich gebe Ihnen gleich etwas gegen die Schmerzen. Wann sind Sie geboren?
Patient/in12. Mai 1965.
geb. 12.05.1965, 59 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,78 m, 83 Kilo.
1,78 m, 83 kg (BMI 26,2 kg/m²)

Aktuelle Anamnese

Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inKopfschmerzen. Seit drei Tagen, links. Ich habe Migräne, das kenne ich — aber so schlimm war es noch nie.
Aufnahmegrund: Cephalgie links seit 3 Tagen, bei bekannter Migräne, jedoch erstmals in dieser Intensität
„So schlimm war es noch nie“ ist die wichtigste Aussage des ganzen Gesprächs. Ein anderer Kopfschmerz bei bekanntem Kopfschmerz ist ein Warnzeichen — nehmen Sie ihn nie als Migräne hin.
Ärztin/ArztWie hat der Schmerz angefangen — langsam oder plötzlich?
Patient/inGanz plötzlich. Ich saß am Schreibtisch, und auf einmal war es da, wie ein Schlag.
perakuter Beginn, „wie ein Schlag“ — Donnerschlagkopfschmerz
Der Donnerschlagkopfschmerz — maximale Intensität innerhalb einer Minute — ist bis zum Beweis des Gegenteils eine Subarachnoidalblutung. Diesen Satz müssen Sie sagen.
Ärztin/ArztWie stark ist der Schmerz auf einer Skala von null bis zehn?
Patient/inNeun. Meine Migräne liegt sonst bei sechs, höchstens sieben.
Schmerzstärke 9/10, deutlich über dem gewohnten Niveau
Ärztin/ArztWie fühlt sich der Schmerz an?
Patient/inPochend, pulsierend. Wie bei der Migräne, nur viel stärker. Und er hört nicht auf.
Charakter pulsierend, anhaltend über 3 Tage ohne Remission
Die fehlende Rückbildung ist das zweite Warnzeichen. Eine Migräneattacke dauert unbehandelt 4 bis 72 Stunden — drei Tage Dauerschmerz sprengt den Rahmen.
Ärztin/ArztIst Ihnen übel, haben Sie erbrochen?
Patient/inÜbel ja, sehr. Erbrochen habe ich viermal, auch heute früh noch.
Nausea, viermaliger Vomitus
Ärztin/ArztStören Sie Licht oder Geräusche?
Patient/inJa, beides. Ich liege im Dunkeln.
Photophobie und Phonophobie
Ärztin/ArztHatten Sie Sehstörungen — Flimmern, Zickzacklinien, oder war Ihnen kurzzeitig schwarz vor Augen?
Patient/inAm ersten Tag war das rechte Auge für ein paar Minuten wie blind. Das kenne ich von der Migräne nicht.
passagere Amaurose rechts über wenige Minuten — neu und nicht dem gewohnten Auramuster entsprechend
Eine Aura, die vom bisherigen Muster abweicht, ist ein Warnzeichen. Fragen Sie immer: „Kennen Sie das von Ihrer Migräne?“
Ärztin/ArztHatten Sie Taubheit oder Schwäche in Arm oder Bein?
Patient/inDer linke Arm war gestern kurz pelzig. Das ging nach einer Viertelstunde weg.
passagere Hypästhesie linker Arm über ca. 15 min
Neu aufgetretene fokale Symptome bei bekanntem Kopfschmerz gehören abgeklärt. Halten Sie Seite und Dauer genau fest.
Ärztin/ArztHaben Sie Fieber, oder ist Ihnen der Nacken steif?
Patient/inFieber nein. Der Nacken ist verspannt, aber steif würde ich nicht sagen.
Fieber verneint, Meningismus anamnestisch nicht sicher
Nackensteife und Fieber zielen auf die Meningitis, Nackensteife allein auch auf die Subarachnoidalblutung. Prüfen Sie beides bei der Untersuchung selbst.
Ärztin/ArztSind Sie gestürzt oder haben Sie sich den Kopf gestoßen?
Patient/inNein. Doch, halt — vor vier Wochen bin ich beim Tennis mit dem Schläger am Hinterkopf getroffen worden. Da war eine Beule, aber das war harmlos.
vor 4 Wochen Schädelprellung durch Tennisschläger mit Hämatom am Hinterkopf
Diese Angabe kam erst auf Nachfrage. Ein Bagatelltrauma vier Wochen zuvor ist die klassische Vorgeschichte des chronischen Subduralhämatoms — besonders unter Antikoagulation.
Ärztin/ArztWas haben Sie gegen die Schmerzen genommen?
Patient/inMein Migränespray, Sumatriptan, dreimal. Und Ibuprofen. Nichts hat geholfen.
Sumatriptan nasal 3 × und Ibuprofen ohne jede Wirkung
Dass die sonst wirksame Migränemedikation diesmal versagt, ist ein weiteres Warnzeichen. Fragen Sie immer, ob das übliche Mittel geholfen hat.
Patient/inGeben Sie mir doch einfach eine Spritze, dann gehe ich wieder.
Ärztin/ArztEin Schmerzmittel bekommen Sie sofort, das veranlasse ich jetzt. Gehen lassen kann ich Sie aber noch nicht, und ich sage Ihnen offen warum: Drei Dinge passen nicht zu Ihrer Migräne — der Schmerz kam schlagartig, er ist viel stärker als sonst, und Sie hatten Ausfälle, die Sie nicht kennen. Dazu kommt, dass Sie Marcumar nehmen. Ich muss deshalb eine Blutung im Kopf ausschließen, bevor irgendetwas anderes passiert. Das dauert nicht lange: eine Computertomographie und eine Blutabnahme.
Nicht mit dem Patienten verhandeln, sondern die drei Gründe klar benennen. Und das Schmerzmittel sofort zusagen — das nimmt der Ablehnung die Härte.
Weiter im Gespräch (in der App):

Teil 2: Patientenvorstellung

Vorstellung des Patienten

Ich stelle Ihnen Herrn Michael Meinders vor, einen 59-jährigen Patienten, 1,78 m groß und 83 kg schwer, bei einem BMI von 26,2 kg/m². Er stellte sich heute in unserer Notaufnahme vor. Vorweg: Der Patient steht unter oraler Antikoagulation mit Phenprocoumon.

Die Antikoagulation in den ersten Satz nehmen. Sie ist bei diesem Fall der Umstand, der alles Weitere bestimmt.

In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.

Teil 3: Prüferfragen

Welche Warnzeichen bei Kopfschmerz kennen Sie?
Die roten Flaggen: ein schlagartiger Beginn mit maximaler Intensität innerhalb einer Minute — der Donnerschlagkopfschmerz; der stärkste je erlebte Kopfschmerz; eine Änderung des gewohnten Musters bei bekanntem Kopfschmerz; neurologische Ausfälle, Bewusstseinsstörung oder Krampfanfall; Fieber und Meningismus; ein vorausgegangenes Trauma; Antikoagulation oder Gerinnungsstörung; Immunsuppression oder Tumorleiden; Erstmanifestation jenseits des 50. Lebensjahres; Verstärkung durch Husten, Pressen oder Lageänderung; Stauungspapille; und Kopfschmerz in der Schwangerschaft oder im Wochenbett. Bei diesem Patienten liegen mehrere davon gleichzeitig vor.
Diese Liste ist die wichtigste des ganzen Falls. Lernen Sie sie und zählen Sie am Ende auf, welche bei Ihrem Patienten zutreffen.
Wie unterscheiden Sie primären und sekundären Kopfschmerz?
Primäre Kopfschmerzen sind eigenständige Erkrankungen ohne zugrunde liegende strukturelle Ursache — Migräne, Spannungskopfschmerz, Clusterkopfschmerz und die trigemino-autonomen Kopfschmerzen. Sie machen über 90 % aller Kopfschmerzen aus. Sekundäre Kopfschmerzen sind Symptom einer anderen Erkrankung — Blutung, Tumor, Meningitis, Sinusvenenthrombose, Arteriitis temporalis, Glaukomanfall, Dissektion, Medikamentenübergebrauch. Die Unterscheidung erfolgt über Anamnese und die roten Flaggen; bei deren Vorliegen ist eine Bildgebung erforderlich. Ein primärer Kopfschmerz wird erst diagnostiziert, wenn ein sekundärer ausgeschlossen ist.
Der letzte Satz ist die eigentliche Antwort und die Lehre dieses Falls.
Wie ist eine Migräne definiert?
Nach den Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft: mindestens fünf Attacken mit einer Dauer von 4 bis 72 Stunden unbehandelt, mit mindestens zwei der Merkmale einseitig, pulsierend, mittlere bis starke Intensität und Verstärkung durch körperliche Aktivität, sowie mindestens einem der Begleitsymptome Übelkeit und/oder Erbrechen oder Photo- und Phonophobie. Bei etwa einem Drittel besteht eine Aura — meist visuell mit Flimmerskotom, seltener sensibel oder aphasisch —, die sich über 5 bis 60 Minuten entwickelt und vollständig zurückbildet. Bei diesem Patienten sprengt die Attacke die Kriterien: über 72 Stunden Dauer, ungewohnte Seite, ungewohnte Aura.
Die Zahlen — fünf Attacken, 4 bis 72 Stunden — sind der Prüfstein. Und die Anwendung auf den Patienten zeigt, warum die Kriterien hier nicht erfüllt sind.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):

Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall

DeutschFachspracheBereich
KopfschmerzCephalgieSymptom
schlagartig einsetzender stärkster KopfschmerzDonnerschlagkopfschmerzSymptom
MigräneHemikranieDiagnose
SpannungskopfschmerzSpannungskopfschmerzDiagnose
ClusterkopfschmerzClusterkopfschmerzDiagnose
Vorgefühl vor dem AnfallAuraSymptom
Flimmersehen mit GesichtsfeldausfallFlimmerskotomSymptom
LichtempfindlichkeitPhotophobieSymptom
LärmempfindlichkeitPhonophobieSymptom
vorübergehende ErblindungAmaurosis fugaxSymptom
GefühlsminderungHypästhesieSymptom
NackensteifeMeningismusBefund
Hirnblutung im Gewebeintrazerebrale Blutung (ICB)Diagnose
Blutung unter die SpinnwebhautSubarachnoidalblutung (SAB)Diagnose
Blutung unter die harte HirnhautSubduralhämatomDiagnose
Blutung über der harten HirnhautEpiduralhämatomDiagnose
GefäßaussackungAneurysmaDiagnose
Thrombose der HirnvenenSinusvenenthromboseDiagnose
HirnhautentzündungMeningitisDiagnose
GehirnentzündungEnzephalitisDiagnose
WasserkopfHydrozephalusDiagnose
Entzündung der SchläfenarterieRiesenzellarteriitisDiagnose
Kopfschmerz durch SchmerzmittelübergebrauchMedikamentenübergebrauchskopfschmerzDiagnose
harte HirnhautDura materAnatomie
SpinnwebhautArachnoideaAnatomie
weiche HirnhautPia materAnatomie
BrückenvenenVenae cerebri superioresAnatomie
mittlere HirnhautarterieArteria meningea mediaAnatomie
StammganglienBasalganglienAnatomie
HirnwasserLiquor cerebrospinalisAnatomie
HinterhauptsbereichRegio occipitalisAnatomie
Schädel-Computertomographiekraniale Computertomographie (CCT)Untersuchung
ohne KontrastmittelnativUntersuchung
im Bild hell erscheinendhyperdensBefund
Kreuzstich zur HirnwasserentnahmeLumbalpunktionUntersuchung
Gelbfärbung des Hirnwassers nach BlutungXanthochromieBefund
AugenhintergrundspiegelungFundoskopieUntersuchung
Vorwölbung der Sehnervenpapille bei HirndruckStauungspapilleBefund
Skala zur Beurteilung der BewusstseinslageGlasgow-Koma-SkalaUntersuchung
Gerinnungswert unter MarcumarINRBefund
Vitamin-K-AntagonistPhenprocoumonPharmakologie
GerinnungsfaktorenkonzentratPPSBPharmakologie
Vitamin K zur InjektionPhytomenadionPharmakologie
GegenmittelAntidotPharmakologie
Mittel gegen MigräneattackenTriptanPharmakologie
Mittel gegen ÜbelkeitAntiemetikumPharmakologie
vorbeugende BehandlungProphylaxeTherapie
Bohrloch im Schädel zur EntlastungBohrlochtrepanationTherapie
Ausschaltung eines Aneurysmas mit PlatinspiralenCoilingTherapie
Abklemmen eines AneurysmasClippingTherapie
Öffnung des SchädelsKraniotomieTherapie
erhöhter Druck im SchädelinnerenHirndruckDiagnose
Einklemmung von HirngewebeHerniationDiagnose
überschießende allergische SofortreaktionAnaphylaxieDiagnose
LungenembolieEmbolia pulmonalisDiagnose

FSP Niedersachsen

Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.

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