Fall: Ischämischer Apoplex
Diagnose: Akuter ischämischer Insult im Mediastromgebiet links
- Patientin: Renate Bruns, 62 Jahre
- Fach: Neurologie
- Aus der App: FSP Niedersachsen
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 35 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 54 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inRenate Bruns. Entschuldigen Sie, das Sprechen fällt mir gerade schwer.
Renate Bruns, Sprechen erschwert
Wenn die Patientin Mühe beim Sprechen hat, sagen Sie das aktiv: „Lassen Sie sich Zeit.“ Und halten Sie es fest — die Dysarthrie ist hier ein Befund, kein Nebenumstand.
Ärztin/ArztLassen Sie sich ruhig Zeit. Wann sind Sie geboren?
Patient/inAm 3. Juli 1962.
geb. 03.07.1962, 62 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie ungefähr?
Patient/in1,66 m und etwa 84 Kilo.
1,66 m, 84 kg (BMI 30,5 kg/m²)
Aktuelle Anamnese
Ärztin/ArztWas ist passiert, Frau Bruns?
Patient/inIch bin heute Morgen aufgewacht und konnte den rechten Arm nicht mehr richtig bewegen. Und das Sprechen ging nicht mehr.
Aufnahmegrund: Hemiparese rechts und Dysarthrie, beim Erwachen bemerkt
Bei einem Schlaganfall ist die erste Frage nicht „was“, sondern „wann“. Kommen Sie sofort zum Zeitfenster — davon hängt die Lyse ab.
Ärztin/ArztDas ist wichtig für uns: Wann genau haben Sie das bemerkt, und wann waren Sie zuletzt beschwerdefrei?
Patient/inBemerkt habe ich es um halb sieben, als der Wecker klingelte. Ins Bett gegangen bin ich um elf, da war noch alles normal.
Symptombeginn unklar („wake-up stroke“): letzter beschwerdefreier Zeitpunkt 23 Uhr, Bemerken 6:30 Uhr
Der „letzte beschwerdefreie Zeitpunkt“ ist der Begriff, den die Kommission hören will — nicht „heute Morgen“. Beim Erwachen bemerkte Symptome heißen wake-up stroke.
Ärztin/ArztKönnen Sie mir zeigen, was mit dem Arm nicht geht?
Patient/inIch kann ihn heben, aber er sinkt gleich wieder ab. Das Bein geht besser.
Armparese rechts mit Absinken, Bein weniger betroffen — brachiofazial betont
Die brachiofaziale Betonung spricht für ein Mediastromgebiet. Notieren Sie das Verteilungsmuster, nicht nur „Lähmung“.
Ärztin/ArztIst Ihnen im Gesicht etwas aufgefallen — beim Blick in den Spiegel?
Patient/inJa, mein Mundwinkel hängt rechts. Mein Mann hat es zuerst gesehen.
Fazialisparese rechts (fremdanamnestisch bestätigt)
Fremdanamnestische Angaben ausdrücklich als solche kennzeichnen. Beim Schlaganfall sind sie oft die verlässlicheren.
Ärztin/ArztHaben Sie Gefühlsstörungen bemerkt — Taubheit oder Kribbeln?
Patient/inDer rechte Arm fühlt sich pelzig an, wie eingeschlafen.
Hypästhesie rechter Arm
Ärztin/ArztHaben Sie Kopfschmerzen?
Patient/inNein, gar nicht.
Cephalgie verneint
Fehlende Kopfschmerzen sprechen eher für einen ischämischen als für einen hämorrhagischen Insult. Das ist ein Punkt, den Sie in der Vorstellung verwerten sollten.
Ärztin/ArztSehen Sie Doppelbilder, oder ist Ihr Gesichtsfeld eingeschränkt?
Patient/inDoppelbilder nicht. Aber ich stoße heute ständig rechts an.
Hinweis auf Gesichtsfeldausfall nach rechts, keine Diplopie
Das Anstoßen ist ein Alltagshinweis auf eine Hemianopsie. Fragen Sie nach — Patienten nennen es nie als Sehstörung.
Ärztin/ArztWaren Sie bewusstlos, oder hatten Sie einen Krampfanfall?
Patient/inNein, nichts davon.
Synkope und Krampfanfall verneint
Ärztin/ArztSind Sie gestürzt oder haben Sie sich am Kopf gestoßen?
Patient/inNein.
Trauma verneint
Ein Schädel-Hirn-Trauma muss ausgeschlossen werden — es steht sowohl als Differentialdiagnose als auch als Kontraindikation der Lyse im Weg.
Ärztin/ArztHatten Sie so etwas schon einmal, auch nur ganz kurz?
Patient/inVor drei Wochen war mein Arm einmal für zehn Minuten taub. Das ging weg, da bin ich nicht zum Arzt.
vor 3 Wochen passagere Hypästhesie rechter Arm für ca. 10 min — Verdacht auf vorangegangene TIA
Diese Episode ist Gold wert: eine vorangegangene TIA. Fragen Sie immer nach kurzen, selbst zurückgegangenen Symptomen.
Ärztin/ArztHaben Sie Herzstolpern bemerkt, oder ist ein unregelmäßiger Puls bekannt?
Patient/inManchmal stolpert es. Der Hausarzt wollte deswegen mal ein Langzeit-EKG machen, das habe ich nie gemacht.
Palpitationen, empfohlenes Langzeit-EKG nicht durchgeführt
Damit steht das Vorhofflimmern als kardioembolische Ursache im Raum. Diese Spur unbedingt in der Vorstellung nennen.
Patient/inFrau Doktor, ist das ein Schlaganfall? Bleibt das jetzt so?
Ärztin/ArztDer Verdacht besteht, ja. Deshalb geht jetzt alles sehr schnell: Wir machen sofort eine Computertomographie des Kopfes, damit wir sehen, ob ein Gefäß verstopft ist oder ob es blutet. Ob und wie viel zurückkommt, kann ich Ihnen heute noch nicht sagen. Was ich sagen kann: Je schneller wir behandeln, desto besser sind die Aussichten — und deshalb sind wir jetzt so schnell.
Nicht beschwichtigen und nichts versprechen. Erklären, was jetzt passiert und warum die Eile hilft — das beruhigt mehr als „das wird schon“.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (4 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (3 Gesprächszüge)
- Voroperationen (2 Gesprächszüge)
- Medikamente (2 Gesprächszüge)
- Allergien (1 Gesprächszüge)
- Noxen (3 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (3 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung der Patientin
Ich stelle Ihnen Frau Renate Bruns vor, eine 62-jährige Patientin, 1,66 m groß und 84 kg schwer, bei einem BMI von 30,5 kg/m². Sie wurde heute Morgen mit dem Rettungswagen in unsere Notaufnahme gebracht.
Ein einziger Einstiegssatz. Bei einem Notfall gehört dazu, wie die Patientin gekommen ist — das setzt den Rahmen.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.
Teil 3: Prüferfragen
Welche Formen des Schlaganfalls unterscheiden Sie?
Etwa 80 bis 85 % sind ischämische Insulte durch einen Gefäßverschluss, 15 bis 20 % hämorrhagische Insulte. Bei den Blutungen unterscheidet man die intrazerebrale Blutung von der Subarachnoidalblutung. Klinisch lassen sich beide Formen nicht sicher voneinander trennen — deshalb steht die Bildgebung am Anfang.
Der letzte Satz ist der wichtigste. Er begründet, warum Sie mit dem CCT beginnen.
Warum vermuten Sie das Mediastromgebiet links?
Weil die Symptome rechtsseitig sind und die Bahnen kreuzen — die Läsion liegt also links. Für die Arteria cerebri media spricht die brachiofaziale Betonung: Arm und Gesicht sind stärker betroffen als das Bein. Bei einer Beteiligung der Arteria cerebri anterior wäre umgekehrt das Bein führend betroffen.
Diese Frage folgt fast immer auf die Verdachtsdiagnose. Die Begründung über die Somatotopie wirkt souverän.
Worin unterscheidet sich die TIA vom Apoplex?
Die transitorische ischämische Attacke ist ein vorübergehendes neurologisches Defizit ohne Nachweis eines Infarkts in der Bildgebung; die Symptome bilden sich meist innerhalb einer Stunde vollständig zurück. Beim Apoplex besteht eine bleibende Gewebeschädigung. Entscheidend ist heute nicht mehr die Dauer, sondern der Nachweis eines Infarkts in der Bildgebung. Eine TIA ist ein Warnsignal: Das Risiko eines Schlaganfalls in den folgenden Tagen ist deutlich erhöht, weshalb sie genauso dringlich abgeklärt wird.
Die alte 24-Stunden-Definition ist überholt — wer sie nennt, bekommt eine Nachfrage. Und der Satz vom Warnsignal erklärt, warum die Episode vor drei Wochen bei dieser Patientin so wichtig ist.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Was ist das FAST-Schema?
- Wie untersuchen Sie die Patientin neurologisch?
- Was prüfen Sie an den Augen, und was sagt Ihnen das?
- Was bedeutet das Zeitfenster, und warum ist es hier heikel?
- Welche Kontraindikationen der Lysetherapie kennen Sie?
- Was ist eine Thrombektomie?
- Welche Risikofaktoren hat diese Patientin?
- Wie kann Rauchen zur Arteriosklerose führen?
- Warum fragen Sie nach Vorhofflimmern, und was folgt daraus?
- Welche Komplikationen erwarten Sie in den ersten Tagen?
- Was ist eine Rehabilitation, und was passiert dort?
- Der Ehemann ruft an und möchte wissen, wie es seiner Frau geht. Was tun Sie?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Schlaganfall | Apoplex, Insult | Diagnose |
| Minderdurchblutung | Ischämie | Diagnose |
| Blutung | Hämorrhagie | Diagnose |
| Hirnblutung | intrazerebrale Blutung | Diagnose |
| Blutung unter die Spinnwebhaut | Subarachnoidalblutung (SAB) | Diagnose |
| vorübergehende Durchblutungsstörung des Gehirns | transitorische ischämische Attacke (TIA) | Diagnose |
| Gefäßverschluss durch ein verschlepptes Gerinnsel | Embolie | Diagnose |
| Blutgerinnsel | Thrombus | Diagnose |
| Gehirn | Cerebrum, Encephalon | Anatomie |
| Kleinhirn | Cerebellum | Anatomie |
| Hirnhaut | Meninx | Anatomie |
| mittlere Hirnarterie | Arteria cerebri media | Anatomie |
| Halsschlagader | Arteria carotis | Anatomie |
| Gesichtsnerv | Nervus facialis | Anatomie |
| halbseitige Lähmung | Hemiparese | Symptom |
| vollständige halbseitige Lähmung | Hemiplegie | Symptom |
| Lähmung des Gesichtsnervs | Fazialisparese | Symptom |
| Sprechstörung | Dysarthrie | Symptom |
| Sprachstörung | Aphasie | Symptom |
| Schluckstörung | Dysphagie | Symptom |
| Gefühlsminderung | Hypästhesie | Symptom |
| Kribbeln, Missempfindung | Parästhesie | Symptom |
| halbseitiger Gesichtsfeldausfall | Hemianopsie | Befund |
| Doppelbilder | Diplopie | Symptom |
| vorübergehende Erblindung | Amaurosis fugax | Symptom |
| Gedächtnisverlust | Amnesie | Symptom |
| Gangunsicherheit | Gangataxie | Symptom |
| Schwindel | Vertigo | Symptom |
| Kopfschmerz | Cephalgie | Symptom |
| Nackensteife | Meningismus | Befund |
| Bewusstlosigkeit | Koma | Befund |
| Krampfanfall | epileptischer Anfall | Diagnose |
| Schädel-Computertomographie | kraniale Computertomographie (CCT) | Untersuchung |
| Kernspintomographie | Magnetresonanztomographie (MRT) | Untersuchung |
| Gefäßdarstellung | Angiographie | Untersuchung |
| Ultraschall der Halsgefäße | Doppler- und Duplexsonographie | Untersuchung |
| Auflösung eines Blutgerinnsels | Thrombolyse, Lyse | Therapie |
| Entfernung des Gerinnsels mit dem Katheter | Thrombektomie | Therapie |
| Blutverdünnung | Antikoagulation | Therapie |
| Vorbeugung eines erneuten Ereignisses | Sekundärprophylaxe | Therapie |
| Wiedereingliederung | Rehabilitation | Therapie |
| Sprachtherapie | Logopädie | Therapie |
| Beschäftigungstherapie | Ergotherapie | Therapie |
| Bewegungstherapie | Physiotherapie | Therapie |
| Unterzuckerung | Hypoglykämie | Diagnose |
| Gefäßverkalkung | Arteriosklerose | Diagnose |
| Vorhofflimmern | Fibrillatio atriorum | Diagnose |
| Hirnwassergehalt erhöht, Schwellung | Hirnödem | Befund |
| Wundliegen | Dekubitus | Diagnose |
| Lungenentzündung durch Verschlucken | Aspirationspneumonie | Diagnose |
| Zeichen der Pyramidenbahnschädigung | Babinski-Zeichen | Untersuchung |
| Skala zur Schweregradbestimmung beim Schlaganfall | NIHSS | Abkürzung |
| Blickwendung zur Seite des Herdes | Déviation conjuguée | Befund |
| Schlaganfall-Spezialstation | Stroke Unit | Therapie |
FSP Niedersachsen
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.
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