FSP-Fälle

Fall: Hyperthyreose (Niedersachsen)

Diagnose: Hyperthyreose, am ehesten bei Morbus Basedow

Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 38 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 54 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.

Teil 1: Anamnesegespräch

Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.

Personalien

Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Ambulanz. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inUrsula Glaser. Entschuldigen Sie, wenn ich so zappelig bin.
Ursula Glaser, motorisch unruhig
Wenn der Patient sein eigenes Verhalten kommentiert, ist das ein Befund. Halten Sie die Unruhe fest — sie ist hier Teil des Krankheitsbildes.
Ärztin/ArztDas ist völlig in Ordnung. Wann sind Sie geboren?
Patient/inAm 19. September 1965.
geb. 19.09.1965, 59 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,68 m. Aktuell 58 Kilo — vor ein paar Wochen waren es noch 63.
1,68 m, 58 kg (BMI 20,5 kg/m²), zuvor 63 kg — Gewichtsabnahme 5 kg
Das frühere Gewicht immer miterfragen. Fünf Kilo in wenigen Wochen sind hier der tragende Befund und gehören mit Zeitangabe in die Vorstellung.

Aktuelle Anamnese

Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inIch bin seit drei Monaten völlig aus dem Gleichgewicht. Nervös, unruhig, ich kann nicht stillsitzen. Und ich nehme ab, obwohl ich mehr esse als sonst.
Aufnahmegrund: seit 3 Monaten Nervosität, innere Unruhe, Hyperaktivität bei Gewichtsabnahme trotz gesteigertem Appetit
Gewichtsabnahme bei gesteigertem Appetit ist die klassische Konstellation der Hyperthyreose. Sagen Sie beides in einem Satz — der Gegensatz ist die Diagnose.
Ärztin/ArztHat sich das langsam entwickelt oder plötzlich?
Patient/inSchleichend, aber es wird stetig schlimmer.
Verlauf schleichend, progredient
Ärztin/ArztMerken Sie etwas an Ihrem Herzen?
Patient/inJa, es rast oft. Manchmal auch nachts, im Liegen.
Tachykardie, auch in Ruhe und nachts
Ruhetachykardie ist ein Schweregradmerkmal. Fragen Sie ausdrücklich nach Ruhe- und Nachtsymptomen.
Ärztin/ArztZittern Ihre Hände?
Patient/inJa, sehr. Ich kann kaum noch eine Tasse halten, ohne zu kleckern.
Tremor der Hände, feinschlägig, alltagsrelevant
Lassen Sie die Patientin die Hände ausstrecken. Ein feinschlägiger Tremor ist bei der Hyperthyreose gut zu sehen und macht sich in der Vorstellung gut.
Ärztin/ArztVertragen Sie Wärme schlechter als früher? Schwitzen Sie mehr?
Patient/inJa, mir ist ständig heiß. Ich schlafe bei offenem Fenster, während mein Mann friert.
Wärmeintoleranz, Hyperhidrosis
Das Bild mit dem frierenden Ehemann ist eine gute Alltagsangabe. Übernehmen Sie solche Bilder in die Anamnese, sie machen den Befund greifbar.
Ärztin/ArztIst Ihnen an den Augen etwas aufgefallen — oder hat jemand etwas gesagt?
Patient/inMeine Tochter meint, ich hätte so einen starren Blick. Und die Augen tränen und brennen.
fremdanamnestisch Blickstarre, Epiphora, Fremdkörpergefühl — Verdacht auf endokrine Orbitopathie
Die endokrine Orbitopathie ist der Befund, der auf den Morbus Basedow zeigt. Fragen Sie danach, und fragen Sie auch die Angehörigen.
Ärztin/ArztSehen Sie Doppelbilder?
Patient/inManchmal, wenn ich nach oben schaue.
Diplopie beim Blick nach oben
Doppelbilder sprechen für eine Beteiligung der Augenmuskeln. Das ist ein Schweregradmerkmal der Orbitopathie und gehört zur augenärztlichen Vorstellung.
Ärztin/ArztBekommen Sie schlecht Luft?
Patient/inBei Anstrengung, ja. Und manchmal habe ich das Gefühl, der Hals sei eng.
Belastungsdyspnoe, Globusgefühl
Das Enge- oder Globusgefühl kann auf eine Struma mit Trachealeinengung hinweisen. Ein wichtiger Punkt für Untersuchung und Bildgebung.
Ärztin/ArztHaben Sie eine Schwellung am Hals bemerkt?
Patient/inDer Kragen ist enger geworden, ja.
Hinweis auf Struma (Kragen enger)
Ärztin/ArztWaren Sie damit schon beim Arzt?
Patient/inVor einem Monat. Mein Hausarzt hat mir Tavor verschrieben, gegen die Nervosität. Es hat nichts gebracht, deshalb habe ich es allein wieder abgesetzt.
Lorazepam vor 1 Monat verordnet, wirkungslos, eigenmächtig abgesetzt ohne ärztliche Rücksprache
Zwei Punkte festhalten: Die Beschwerden wurden als psychisch gedeutet, und die Patientin hat selbst abgesetzt. Beides gehört in die Vorstellung.
Ärztin/ArztWurde damals Blut abgenommen?
Patient/inNein, ich glaube nicht.
keine Schilddrüsendiagnostik erfolgt
Das ist der entscheidende Satz: Eine Hyperthyreose wird häufig als Angststörung verkannt, wenn niemand das TSH bestimmt. Diesen Punkt können Sie souverän vortragen.
Patient/inBin ich verrückt geworden? Mein Mann sagt, ich sei nicht wiederzuerkennen.
Ärztin/ArztNein — und ich bin froh, dass Sie das ansprechen. Was Sie beschreiben, klingt für mich nicht nach einer seelischen Erkrankung, sondern danach, dass Ihre Schilddrüse zu viel Hormon herstellt. Diese Hormone treiben den ganzen Körper an: Herz, Verdauung, Temperatur — und eben auch die Stimmung und die innere Ruhe. Das erklärt Ihre Nervosität, das Zittern und die Gewichtsabnahme. Wir nehmen jetzt Blut ab, und wenn sich das bestätigt, ist es gut behandelbar.
Diese Frage ist der emotionale Kern des Falls. Die Sorge klar entkräften, den Mechanismus in einem Satz erklären und eine Perspektive geben.
Weiter im Gespräch (in der App):

Teil 2: Patientenvorstellung

Vorstellung der Patientin

Ich stelle Ihnen Frau Ursula Glaser vor, eine 59-jährige Patientin, 1,68 m groß und aktuell 58 kg schwer, bei einem BMI von 20,5 kg/m². Vor wenigen Wochen betrug ihr Gewicht noch 63 kg. Sie stellte sich heute in unserer Ambulanz vor.

Die Gewichtsdifferenz gleich in den Einstiegssatz nehmen. Sie ist hier kein Detail, sondern der erste Hinweis auf die Diagnose.

In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.

Teil 3: Prüferfragen

Wie wird die Schilddrüsenfunktion geregelt?
Über den Regelkreis aus Hypothalamus, Hypophyse und Schilddrüse. Der Hypothalamus schüttet TRH aus, dieses stimuliert die Hypophyse zur Freisetzung von TSH, und TSH regt die Schilddrüse zur Produktion von T4 und T3 an. Die Schilddrüsenhormone hemmen ihrerseits TRH und TSH — ein negativer Rückkopplungsmechanismus. Deshalb ist bei einer Überfunktion das TSH supprimiert, und deshalb ist es der empfindlichste erste Suchtest.
Der Regelkreis erklärt, warum TSH zuerst bestimmt wird. Wer ihn erzählen kann, beantwortet die nächste Frage gleich mit.
Welche Konstellationen unterscheiden Sie?
Bei der manifesten Hyperthyreose ist das TSH supprimiert und fT3 und/oder fT4 erhöht. Bei der latenten oder subklinischen Hyperthyreose ist das TSH supprimiert bei normalen freien Hormonen. Umgekehrt ist bei der manifesten Hypothyreose das TSH erhöht und fT4 erniedrigt, bei der latenten Hypothyreose das TSH erhöht bei normalem fT4. Eine sekundäre Störung durch eine Hypophysenerkrankung zeigt ein nicht zur Peripherie passendes TSH.
Als Tabelle im Kopf lernen: TSH oben, freie Hormone daneben. Diese Frage kommt in fast jedem Schilddrüsenfall.
Was unterscheidet Morbus Basedow und funktionelle Autonomie?
Der Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung: Autoantikörper gegen den TSH-Rezeptor, die TRAK, stimulieren die Schilddrüse dauerhaft. Betroffen sind eher jüngere Patientinnen, die Schilddrüse ist meist diffus vergrößert und in der Sonographie echoarm und stark durchblutet; die endokrine Orbitopathie kommt nur hier vor. Die funktionelle Autonomie entsteht meist auf dem Boden eines Jodmangelkropfes bei älteren Patienten: Einzelne Bezirke produzieren TSH-unabhängig Hormon; in der Szintigraphie zeigen sich heiße Knoten. Sie kann durch Jodexposition, etwa Kontrastmittel oder Amiodaron, akut entgleisen.
Der sicherste Trennstrich sind die Augen und die Szintigraphie. Nennen Sie beide.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):

Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall

DeutschFachspracheBereich
SchilddrüseGlandula thyroideaAnatomie
NebenschilddrüseGlandula parathyroideaAnatomie
KehlkopfLarynxAnatomie
LuftröhreTracheaAnatomie
StimmbandnervNervus laryngeus recurrensAnatomie
HirnanhangsdrüseHypophyseAnatomie
AugenhöhleOrbitaAnatomie
hinter dem Augapfel gelegenretrobulbärAnatomie
SchilddrüsenüberfunktionHyperthyreoseDiagnose
SchilddrüsenunterfunktionHypothyreoseDiagnose
KropfStrumaDiagnose
autoimmune SchilddrüsenüberfunktionMorbus BasedowDiagnose
autoimmune SchilddrüsenentzündungHashimoto-ThyreoiditisDiagnose
eigenständig hormonproduzierendes Schilddrüsengewebefunktionelle AutonomieDiagnose
Augenbeteiligung bei Morbus Basedowendokrine OrbitopathieDiagnose
hervortretender AugapfelExophthalmusBefund
Struma, Tachykardie und ExophthalmusMerseburger TriasBefund
lebensbedrohliche Entgleisung der Überfunktionthyreotoxische KriseDiagnose
ZitternTremorSymptom
schneller HerzschlagTachykardieBefund
HerzstolpernPalpitationenSymptom
starkes SchwitzenHyperhidrosisSymptom
gesteigerter AppetitPolyphagieSymptom
HaarausfallEffluviumSymptom
SchlaflosigkeitInsomnieSymptom
Kloßgefühl im HalsGlobusgefühlSymptom
TränenflussEpiphoraSymptom
DoppelbilderDiplopieSymptom
Zurückziehen des OberlidesLidretraktionBefund
Zurückbleiben des Oberlides beim Blick nach untenGraefe-ZeichenBefund
UnruheAgitationSymptom
TeilnahmslosigkeitApathieSymptom
KraftlosigkeitAdynamieSymptom
Steuerhormon der HirnanhangsdrüseTSHBefund
freies SchilddrüsenhormonfT3, fT4Befund
Antikörper gegen den TSH-RezeptorTRAKBefund
Antikörper gegen die SchilddrüsenperoxidaseTPO-AntikörperBefund
AbtastenPalpationUntersuchung
Ultraschall der SchilddrüseSchilddrüsensonographieUntersuchung
nuklearmedizinische FunktionsdarstellungSzintigraphieUntersuchung
mehrspeichernder Knotenheißer KnotenBefund
nicht speichernder Knotenkalter KnotenBefund
FeinnadelpunktionFeinnadelaspirationszytologieUntersuchung
Mittel gegen die SchilddrüsenüberfunktionThyreostatikumPharmakologie
Behandlung mit radioaktivem JodRadiojodtherapieTherapie
Entfernung der SchilddrüseThyreoidektomieTherapie
Ersatz fehlender HormoneSubstitutionTherapie
schwerer Mangel an neutrophilen GranulozytenAgranulozytoseDiagnose
Unterfunktion der NebenschilddrüseHypoparathyreoidismusDiagnose
Kalziummangel im BlutHypokalzämieDiagnose
Muskelkrämpfe bei KalziummangelTetanieSymptom
HeiserkeitDysphonieSymptom
BeruhigungsmittelSedativumPharmakologie
Beschwerden der Wechseljahreklimakterische BeschwerdenDiagnose

FSP Niedersachsen

Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.

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