FSP-Fälle

Fall: Verdacht auf Hodgkin-Lymphom

Diagnose: Verdacht auf malignes Lymphom, am ehesten Hodgkin-Lymphom

Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 40 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 55 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.

Teil 1: Anamnesegespräch

Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.

Personalien

Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Ambulanz. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inDagmar Bergholt.
Dagmar Bergholt
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren?
Patient/inAm 14. Oktober 1948.
geb. 14.10.1948, 76 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,72 m. Jetzt 70 Kilo — vor drei Monaten waren es noch 74.
1,72 m, 70 kg (BMI 23,7 kg/m²), Gewichtsabnahme 4 kg in 3 Monaten
Wenn die Patientin das frühere Gewicht kennt, greifen Sie zu. Vier Kilo in drei Monaten sind hier keine Nebensache, sondern Teil der Diagnose.

Aktuelle Anamnese

Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inIch habe seit einigen Monaten Knoten am Hals. Auf beiden Seiten. Sie werden größer.
Aufnahmegrund: seit Monaten Lymphadenopathie zervikal beidseits, progredient
Bei einer Lymphknotenschwellung entscheiden vier Fragen: Wie lange? Schmerzhaft? Wo überall? Und gibt es Allgemeinsymptome? Arbeiten Sie sie der Reihe nach ab.
Ärztin/ArztTun die Knoten weh?
Patient/inNein, gar nicht. Deshalb bin ich auch nicht früher gekommen.
schmerzlose Lymphknotenschwellung
Schmerzlosigkeit ist ein Warnzeichen: Entzündlich vergrößerte Lymphknoten schmerzen meist, maligne meist nicht. Sagen Sie das ausdrücklich.
Ärztin/ArztWie fühlen sich die Knoten an — weich oder hart? Lassen sie sich verschieben?
Patient/inHart. Und sie lassen sich kaum bewegen, sie sitzen fest.
Konsistenz derb, verbacken, wenig verschieblich
Derb und nicht verschieblich sind die beiden Tasteigenschaften, die für Malignität sprechen. Bestätigen Sie sie bei der Untersuchung.
Ärztin/ArztSind noch andere Stellen betroffen — Achseln, Leisten?
Patient/inIn der linken Leiste ist auch etwas, ja. Das ist mir beim Waschen aufgefallen.
zusätzlich inguinale Lymphadenopathie links — generalisierter Befall
Suchen Sie aktiv nach weiteren Stationen. Ob der Befall lokalisiert oder generalisiert ist, entscheidet über das Stadium.
Ärztin/ArztHaben Sie Fieber gehabt?
Patient/inJa, immer wieder, besonders abends und nachts. Zuletzt 38,5.
Fieber bis 38,5 °C, nachtbetont, rezidivierend
Ärztin/ArztSchwitzen Sie nachts so stark, dass Sie das Nachthemd wechseln müssen?
Patient/inJa, mehrmals die Woche. Das Bett ist morgens klamm.
Nachtschweiß mit Durchnässung
Fieber über 38 °C, Nachtschweiß und Gewichtsverlust über 10 % — das ist die B-Symptomatik. Nennen Sie sie beim Namen, sie geht in das Stadium ein.
Ärztin/ArztWie geht es Ihnen insgesamt — sind Sie erschöpft?
Patient/inSehr. Ich schaffe kaum noch den Einkauf.
ausgeprägte Asthenie und Fatigue mit Einschränkung des Alltags
Ärztin/ArztJuckt Ihre Haut?
Patient/inJa, seit Wochen, am ganzen Körper. Ich habe schon Cremes probiert.
generalisierter Pruritus ohne Hautveränderungen
Der Juckreiz ohne Hautbefund ist ein klassisches Begleitsymptom des Hodgkin-Lymphoms. Fragen Sie danach — er wird selten spontan berichtet.
Ärztin/ArztTun die Knoten weh, wenn Sie Alkohol trinken?
Patient/inJa! Woher wissen Sie das? Nach dem Schnaps letzte Woche hat es richtig gezogen.
Alkoholschmerz der Lymphknoten
Der Alkoholschmerz ist selten, aber für das Hodgkin-Lymphom fast beweisend. Diese Frage ist der Moment, in dem Sie die Kommission überzeugen.
Ärztin/ArztHaben Sie Husten oder Luftnot?
Patient/inEtwas kurzatmig beim Treppensteigen. Und ein Druckgefühl in der Brust.
Belastungsdyspnoe, retrosternales Druckgefühl — Verdacht auf mediastinalen Befall
Diese Angaben lenken auf ein Mediastinaltumor. Fragen Sie zusätzlich nach geschwollenem Gesicht und gestauten Halsvenen — das obere Einflussstauungssyndrom ist ein Notfall.
Ärztin/ArztIst Ihr Gesicht morgens geschwollen, oder sind die Halsvenen dicker geworden?
Patient/inNein, das nicht.
keine obere Einflussstauung
Ärztin/ArztHatten Sie in den letzten Monaten Infekte, oder waren Sie im Ausland?
Patient/inNein, weder noch.
keine Infektanamnese, Reiseanamnese unauffällig
Damit grenzen Sie infektiöse Ursachen ab — Mononukleose, Toxoplasmose, Tuberkulose, HIV. Diese Abgrenzung gehört in die Vorstellung.
Ärztin/ArztHaben Sie Kontakt zu Katzen?
Patient/inNein, ich habe keine Tiere.
kein Tierkontakt
Die Frage zielt auf die Katzenkratzkrankheit und die Toxoplasmose. Sie kostet fünf Sekunden und schließt zwei Differentialdiagnosen ein.
Patient/inIst das Krebs? Sagen Sie es mir bitte ehrlich.
Ärztin/ArztIch verstehe, dass Sie das jetzt wissen möchten, und ich werde Ihnen nichts verschweigen. Ehrlich gesagt: Es kann eine Erkrankung des Lymphsystems sein — dazu gehören auch bösartige Formen. Sicher sagen kann ich es Ihnen erst, wenn wir einen der Knoten entnommen und untersucht haben; alles andere wäre geraten. Was ich Ihnen aber sagen kann: Viele dieser Erkrankungen sind heute gut behandelbar, auch in Ihrem Alter. Ich schlage vor, wir machen jetzt die Untersuchungen, und sobald das Ergebnis da ist, setzen wir uns in Ruhe zusammen — gern auch mit jemandem, den Sie dabeihaben möchten.
Nicht ausweichen und nicht vorgreifen. Ehrlich benennen, was möglich ist, die Ungewissheit aushalten, einen konkreten nächsten Schritt und einen Gesprächstermin anbieten. Genau das wird bewertet.
Weiter im Gespräch (in der App):

Teil 2: Patientenvorstellung

Vorstellung der Patientin

Ich stelle Ihnen Frau Dagmar Bergholt vor, eine 76-jährige Patientin, 1,72 m groß und aktuell 70 kg schwer, bei einem BMI von 23,7 kg/m². Vor drei Monaten betrug ihr Gewicht noch 74 kg. Sie stellte sich heute in unserer Ambulanz vor.

In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.

Teil 3: Prüferfragen

Was ist die B-Symptomatik?
Eine Trias von Allgemeinsymptomen bei malignen Lymphomen: Fieber über 38 °C ohne erkennbare Infektion, Nachtschweiß in ausgeprägter Form — der Patient muss die Wäsche wechseln — und ein ungewollter Gewichtsverlust von mehr als 10 % des Körpergewichts innerhalb von sechs Monaten. Ihr Vorliegen geht in die Stadieneinteilung ein: Das Stadium erhält den Zusatz B, ohne sie den Zusatz A. Sie ist mit einer ungünstigeren Prognose verbunden.
Die Definition mit Zahlen können — 38 Grad, 10 Prozent, sechs Monate. Und die Bedeutung für das Stadium nennen.
Wie unterscheiden Sie einen gutartigen von einem verdächtigen Lymphknoten?
Gutartig sprechen: Größe unter einem Zentimeter, weiche Konsistenz, gute Verschieblichkeit, Druckschmerzhaftigkeit, ein kurzer Verlauf mit Rückbildung innerhalb von Wochen und ein passender Infekt in der Umgebung. Verdächtig sind: Größe über zwei Zentimeter, derbe oder harte Konsistenz, fehlende Verschieblichkeit mit Verbackung, Schmerzlosigkeit, ein progredienter Verlauf über Wochen bis Monate, generalisierter Befall und B-Symptomatik. Besonders verdächtig ist ein supraklavikulärer Lymphknoten — links spricht man vom Virchow-Knoten, der auf einen abdominellen Tumor hinweist.
Gegenüberstellen statt aufzählen. Und den Virchow-Knoten nennen — er ist ein sicherer Punkt.
Warum entnehmen Sie den ganzen Lymphknoten?
Weil die Diagnose eines Lymphoms nicht nur von den einzelnen Zellen abhängt, sondern von der Architektur des Lymphknotens — dem Wachstumsmuster, dem Verhältnis von Tumorzellen zu Begleitzellen, der Kapselbeziehung. Eine Feinnadelpunktion liefert nur einzelne Zellen und erlaubt diese Beurteilung nicht; sie führt häufig zu falsch negativen Befunden. Deshalb wird ein ganzer, möglichst großer Lymphknoten operativ entfernt und frisch, unfixiert an die Pathologie gegeben, damit Histologie, Immunhistochemie und molekulare Untersuchungen möglich sind. Ein Lymphknoten aus einer Region mit begleitender Entzündung, etwa inguinal, ist weniger geeignet.
Der Hinweis, dass der inguinale Lymphknoten weniger geeignet ist, ist ein Detail, das echte Kenntnis zeigt.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):

Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall

DeutschFachspracheBereich
LymphknotenNodus lymphoideusAnatomie
LymphgefäßVas lymphaticumAnatomie
MilzLien, SplenAnatomie
ThymusThymusAnatomie
MittelfellraumMediastinumAnatomie
obere HohlveneVena cava superiorAnatomie
oberhalb des SchlüsselbeinssupraklavikulärAnatomie
am Hals gelegenzervikalAnatomie
in der Achselhöhle gelegenaxillärAnatomie
in der Leiste gelegeninguinalAnatomie
außerhalb der Lymphknoten gelegenextranodalAnatomie
LymphknotenschwellungLymphadenopathieBefund
bösartige Erkrankung des Lymphsystemsmalignes LymphomDiagnose
Lymphdrüsenkrebs mit Reed-Sternberg-ZellenHodgkin-LymphomDiagnose
Lymphom ohne Reed-Sternberg-ZellenNon-Hodgkin-LymphomDiagnose
BlutkrebsLeukämieDiagnose
TochtergeschwulstMetastaseDiagnose
Pfeiffersches Drüsenfieberinfektiöse MononukleoseDiagnose
KatzenkratzkrankheitKatzenkratzkrankheitDiagnose
StaublungePneumokonioseDiagnose
Fieber, Nachtschweiß und GewichtsverlustB-SymptomatikBefund
FieberPyrexie, FebrisSymptom
Nachtschweißnächtliche HyperhidrosisSymptom
JuckreizPruritusSymptom
AbgeschlagenheitFatigue, AdynamieSymptom
allgemeine SchwächeAsthenieSymptom
AppetitlosigkeitInappetenzSymptom
AtemnotDyspnoeSymptom
MilzvergrößerungSplenomegalieBefund
LebervergrößerungHepatomegalieBefund
derbderbBefund
miteinander verwachsenverbackenBefund
verschieblichverschieblichBefund
vergrößerter Lymphknoten über dem linken SchlüsselbeinVirchow-KnotenBefund
Stauung im Bereich der oberen Hohlveneobere EinflussstauungDiagnose
Schmerz der Lymphknoten nach AlkoholgenussAlkoholschmerzBefund
Entnahme eines ganzen LymphknotensLymphknotenexstirpationUntersuchung
GewebeentnahmeBiopsieUntersuchung
Punktion mit dünner NadelFeinnadelpunktionUntersuchung
feingewebliche UntersuchungHistologieUntersuchung
Färbung von Gewebemerkmalen mit AntikörpernImmunhistochemieUntersuchung
KnochenmarkpunktionKnochenmarkbiopsieUntersuchung
nuklearmedizinische StoffwechselbildgebungPET-CTUntersuchung
Enzym als Marker des ZellumsatzesLDHBefund
BlutsenkungsgeschwindigkeitBSGBefund
AusbreitungsdiagnostikStagingUntersuchung
Stadieneinteilung der LymphomeAnn-Arbor-KlassifikationUntersuchung
Behandlung mit zellwachstumshemmenden MedikamentenChemotherapieTherapie
StrahlenbehandlungRadiotherapieTherapie
Mittel gegen ÜbelkeitAntiemetikumPharmakologie
interdisziplinäre FallbesprechungTumorboardKommunikation
psychologische Begleitung bei KrebsPsychoonkologieTherapie
Zerfallssyndrom nach ChemotherapieTumorlysesyndromDiagnose
UnfruchtbarkeitInfertilitätDiagnose
Einlagerung von Keimzellen bei KälteKryokonservierungTherapie

FSP Niedersachsen

Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.

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