Fall: Dekompensierte Herzinsuffizienz
Diagnose: Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz
- Patient: Helmut König, 76 Jahre
- Fach: Innere Medizin
- Aus der App: FSP Trainer
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 22 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 12 Prüferfragen und 22 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier auf der Station. Wie heißen Sie bitte?
Patient/inHelmut König.
Helmut König
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren? Größe und Gewicht?
Patient/in3. Juni 1949. 1,74 m. Das Gewicht ist gerade komisch — 89 Kilo, vor zwei Wochen waren es 82.
geb. 03.06.1949, 76 Jahre, 1,74 m, 89 kg — Gewichtszunahme 7 kg in 2 Wochen
Diese Gewichtszunahme ist keine Nebensache, sondern das Leitsymptom: 7 kg in zwei Wochen sind eingelagertes Wasser, nicht Fett.
Aktuelle Beschwerden
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inIch bekomme seit zwei Wochen immer schlechter Luft, und meine Beine sind ganz dick geworden.
progrediente Dyspnoe seit 2 Wochen, Beinödeme
Ärztin/ArztWann bekommen Sie schlecht Luft — bei Anstrengung oder auch in Ruhe?
Patient/inFrüher nur beim Treppensteigen. Jetzt schon, wenn ich zur Toilette gehe. Heute Nacht auch im Sitzen.
Dyspnoe zunehmend: früher bei Belastung, jetzt bei geringster Anstrengung, seit heute Nacht auch in Ruhe — NYHA IV
Die NYHA-Klasse wird über genau diese Frage bestimmt. Fragen Sie nach einer konkreten Alltagstätigkeit, nicht abstrakt nach Belastung.
Ärztin/ArztMit wie vielen Kissen schlafen Sie?
Patient/inFrüher eins, jetzt brauche ich drei. Flach liegen geht gar nicht mehr.
Orthopnoe: Kissenzahl von 1 auf 3 gestiegen
Die Kissenzahl ist die konkreteste Frage nach der Orthopnoe. Ihre Veränderung über die Zeit ist besonders aussagekräftig.
Ärztin/ArztWachen Sie nachts wegen Atemnot auf und müssen sich aufsetzen?
Patient/inJa, zweimal diese Woche. Dann muss ich ans offene Fenster.
paroxysmale nächtliche Dyspnoe, 2 × in dieser Woche
Die anfallsartige nächtliche Atemnot ist für die Linksherzinsuffizienz nahezu beweisend. Unbedingt gezielt erfragen.
Ärztin/ArztWo genau sind die Beine geschwollen? Ist es abends schlimmer?
Patient/inBeide Knöchel und Unterschenkel. Abends kann ich die Schuhe kaum noch zubinden. Morgens ist es besser.
symmetrische Unterschenkel- und Knöchelödeme, abends betont, morgens rückläufig
Symmetrisch und lageabhängig spricht für die kardiale Ursache. Einseitig würde an eine Thrombose denken lassen.
Ärztin/ArztHusten Sie? Kommt etwas hoch?
Patient/inNachts huste ich, meist trocken. Einmal war der Schleim schaumig und leicht rosa.
nächtlicher Husten, einmalig schaumig-rosafarbenes Sputum
Schaumig-rosa Auswurf ist ein Alarmzeichen für das Lungenödem. Diese Angabe erhöht die Dringlichkeit erheblich.
Ärztin/ArztHaben Sie Brustschmerzen oder Herzstolpern bemerkt?
Patient/inSchmerzen nicht. Aber das Herz stolpert seit einigen Wochen öfter.
keine Angina pectoris; Palpitationen seit Wochen — V. a. Rhythmusstörung
Neu aufgetretenes Vorhofflimmern ist ein häufiger Auslöser der Dekompensation. Danach zu fragen führt oft direkt zur Ursache.
Ärztin/ArztMüssen Sie nachts oft zur Toilette?
Patient/inJa, drei- bis viermal. Das war früher nicht so.
Nykturie 3–4 ×/Nacht, neu aufgetreten
Nykturie entsteht, weil im Liegen das Ödemwasser rückresorbiert wird. Diesen Mechanismus sollten Sie erklären können.
Ärztin/ArztHat sich in den letzten Wochen etwas geändert — bei den Medikamenten oder beim Essen?
Patient/inMeine Frau ist vor drei Wochen ins Krankenhaus gekommen. Seitdem esse ich viel Fertigkost, und ehrlich gesagt habe ich meine Tabletten öfter vergessen.
seit 3 Wochen erhöhte Kochsalzzufuhr (Fertigkost) und unregelmäßige Medikamenteneinnahme nach Klinikaufnahme der Ehefrau
Die Auslöserfrage ist bei der Dekompensation entscheidend. Hier liefert sie gleich zwei Gründe — und einen sozialen Kontext.
Patient/inMuss ich hierbleiben? Ich muss doch zu meiner Frau.
Ärztin/ArztIch verstehe, dass Sie zu Ihrer Frau möchten. Aber Ihre Atemnot ist so ausgeprägt, dass ich Sie hier behandeln und überwachen muss — das lässt sich zu Hause nicht sicher machen. Wir kümmern uns darum, dass Sie Kontakt zu Ihrer Frau halten können, und ich informiere gern unseren Sozialdienst.
Die Aufnahmeindikation klar vertreten und zugleich das eigentliche Anliegen aufgreifen. Den Sozialdienst zu nennen zeigt Weitblick.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (2 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (1 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (2 Gesprächszüge)
- Allergien (1 Gesprächszüge)
- Noxen (1 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (1 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (1 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung des Patienten
Ich stelle Ihnen Herrn Helmut König vor, einen 76-jährigen Patienten, 1,74 m groß und aktuell 89 kg schwer bei einem Ausgangsgewicht von 82 kg vor zwei Wochen.
Die Gewichtsdifferenz gleich im ersten Satz nennen — sie ist bei diesem Krankheitsbild die aussagekräftigste Zahl.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.
Teil 3: Prüferfragen
Was besagt die NYHA-Klassifikation?
Sie teilt die Herzinsuffizienz nach der Belastbarkeit ein. NYHA I: keine Beschwerden bei normaler Belastung. NYHA II: Beschwerden bei stärkerer Belastung. NYHA III: Beschwerden bereits bei leichter Alltagsbelastung. NYHA IV: Beschwerden in Ruhe. Unser Patient ist NYHA IV.
Diese vier Stufen sind Pflichtwissen und werden bei jedem Herzinsuffizienzfall abgefragt.
Nennen Sie Zeichen der Links- und der Rechtsherzinsuffizienz.
Links — Rückstau in die Lunge: Dyspnoe, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Asthma cardiale, feuchte Rasselgeräusche, Lungenödem. Rechts — Rückstau in den Körperkreislauf: Beinödeme, Halsvenenstauung, Hepatomegalie mit Stauungsleber, Aszites, Stauungsgastritis und Nykturie. Bei der Globalinsuffizienz liegt beides vor, wie bei unserem Patienten.
Nach dem Prinzip ordnen: links staut es in die Lunge, rechts in den Körper. Damit können Sie jedes Symptom herleiten.
Welche Bedeutung hat das BNP?
Das natriuretische Peptid wird bei Dehnung der Herzkammern ausgeschüttet. Es hat vor allem einen hohen negativen prädiktiven Wert: ein normales BNP schließt eine Herzinsuffizienz als Ursache der Dyspnoe weitgehend aus. Erhöhte Werte finden sich auch bei Vorhofflimmern, Lungenembolie, Niereninsuffizienz und im höheren Alter, weshalb der Wert im klinischen Zusammenhang beurteilt werden muss.
Der negative prädiktive Wert ist der Kern. BNP eignet sich besser zum Ausschließen als zum Beweisen.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Was erwarten Sie im Röntgen-Thorax?
- Was bedeuten HFrEF und HFpEF?
- Was sind die vier Säulen der Herzinsuffizienztherapie?
- Wie wirken Schleifendiuretika, und worauf achten Sie?
- Warum ist das Ibuprofen hier problematisch?
- Wie behandeln Sie ein akutes Lungenödem?
- Was ist der hepatojuguläre Reflux?
- Was raten Sie dem Patienten für zu Hause?
- Erklären Sie dem Patienten, warum er zunimmt, obwohl er kaum isst.
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Herzschwäche | Herzinsuffizienz | Diagnose |
| Wasseransammlung in der Lunge | Lungenödem | Diagnose |
| Wasseransammlung im Bauchraum | Aszites | Befund |
| Lebervergrößerung | Hepatomegalie | Befund |
| Herzvergrößerung | Kardiomegalie | Befund |
| Blähungen, Luft im Bauch | Meteorismus | Symptom |
| Auswurfleistung des Herzens | Ejektionsfraktion (EF) | Untersuchung |
| Herzmuskelerkrankung | Kardiomyopathie | Diagnose |
| durch Durchblutungsmangel bedingt | ischämisch | Befund |
| Wiederherstellung des Flüssigkeitsgleichgewichts | Rekompensation | Therapie |
| Entgleisung eines zuvor stabilen Zustands | Dekompensation | Befund |
| entwässerndes Mittel | Diuretikum | Pharmakologie |
| Stauung der Halsvenen | Jugularvenenstauung | Befund |
| nächtlicher Asthmaanfall bei Herzschwäche | Asthma cardiale | Diagnose |
| Eiweißverlust über die Niere mit Ödemen | nephrotisches Syndrom | Diagnose |
| Prostataabtragung durch die Harnröhre | transurethrale Prostataresektion (TUR-P) | Therapie |
| Beatmung mit kontinuierlichem Überdruck | CPAP | Therapie |
| Angstlösung | Anxiolyse | Therapie |
| Blutmenge, die zum Herzen zurückfließt | Vorlast (Preload) | Befund |
| Widerstand, gegen den das Herz pumpt | Nachlast (Afterload) | Befund |
| Ohrschädigung durch Medikamente | Ototoxizität | Befund |
| Erfassung von Ein- und Ausfuhr | Bilanzierung | Therapie |
FSP Trainer: Fachsprachprüfung
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in allen Bundesländern: das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.
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