Fall: Dekompensierte Herzinsuffizienz (Niedersachsen)
Diagnose: Dekompensierte chronische Herzinsuffizienz NYHA III
- Patientin: Andrea Kannegießer, 62 Jahre
- Fach: Innere Medizin
- Aus der App: FSP Niedersachsen
Ein vollständiger Übungsfall für die Fachsprachprüfung: 38 Gesprächszüge im Anamnesegespräch, die Vorstellung vor der Kommission, 15 Prüferfragen und 54 Fachbegriffe. Hier die ersten Abschnitte zum Ausprobieren.
Teil 1: Anamnesegespräch
Links fragt die Ärztin, rechts antwortet der Patient. Darunter steht, was davon in den Anamnesebogen gehört.
Personalien
Ärztin/ArztGuten Tag, mein Name ist Dr. Sahin, ich bin Ärztin hier in der Notaufnahme. Wie heißen Sie bitte mit vollem Namen?
Patient/inAndrea Kannegießer.
Andrea Kannegießer
Ärztin/ArztWann sind Sie geboren?
Patient/inAm 4. November 1962.
geb. 04.11.1962, 62 Jahre
Ärztin/ArztWie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Patient/in1,64 m. Heute Morgen 79 Kilo — vor zwei Monaten waren es 76.
1,64 m, 79 kg (BMI 29,4 kg/m²), Gewichtszunahme 3 kg in 2 Monaten
Die Gewichtszunahme ist hier kein Ernährungsthema, sondern Wasser. Erfragen Sie sie immer mit Zeitangabe — sie ist das empfindlichste Maß der Dekompensation.
Aktuelle Anamnese
Ärztin/ArztWas führt Sie zu uns?
Patient/inIch bekomme seit acht Wochen immer schlechter Luft. Und meine Beine sind dick geworden.
Aufnahmegrund: seit 8 Wochen progrediente Dyspnoe und periphere Ödeme
Luftnot plus Beinödeme ist die Leitkombination der Herzinsuffizienz. Trennen Sie in der Anamnese sauber die Links- von der Rechtsherzsymptomatik.
Ärztin/ArztWann bekommen Sie schlecht Luft — in Ruhe oder bei Belastung?
Patient/inBei Belastung. Ich wohne im zweiten Stock, und ich muss inzwischen nach zehn Stufen stehen bleiben. Vor einem halben Jahr bin ich noch durchgelaufen.
Belastungsdyspnoe, Pause nach ca. 10 Stufen, deutliche Verschlechterung gegenüber vor 6 Monaten
Fragen Sie nach einer konkreten, wiederkehrenden Alltagsleistung — Stockwerke, Metern. So können Sie den NYHA-Grad begründen statt schätzen.
Ärztin/ArztWie schlafen Sie — flach oder mit erhöhtem Oberkörper?
Patient/inMit drei Kissen. Flach bekomme ich keine Luft mehr.
Orthopnoe, Schlaf mit 3 Kissen
Die Zahl der Kissen ist ein guter, konkreter Befund. Nennen Sie sie in der Vorstellung.
Ärztin/ArztWachen Sie nachts mit Luftnot auf?
Patient/inJa, zwei- oder dreimal in den letzten Wochen. Dann muss ich mich aufsetzen und ans Fenster.
paroxysmale nächtliche Dyspnoe
Die anfallsartige nächtliche Luftnot ist ein spezifisches Zeichen der Linksherzinsuffizienz. Fragen Sie gezielt danach — von selbst erzählt sie kaum jemand.
Ärztin/ArztBekommen Sie schlechter Luft, wenn Sie sich nach vorn beugen — etwa beim Schuhezubinden?
Patient/inJa, das ist mir aufgefallen. Ich muss den Fuß aufs Bett legen.
Bendopnoe
Die Bendopnoe — Luftnot beim Vornüberbeugen — ist ein wenig bekanntes, aber typisches Zeichen der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz. Wer danach fragt, fällt auf.
Ärztin/ArztWann sind die Beine dick — morgens oder abends?
Patient/inAbends am schlimmsten. Morgens sind sie wieder besser.
Ödeme abendbetont, morgens rückläufig — lageabhängig
Die Tagesrhythmik trennt das kardiale Ödem vom Lymphödem und vom nephrotischen Ödem. Ein wichtiger Nebensatz.
Ärztin/ArztKann man eine Delle hineindrücken?
Patient/inJa, die bleibt eine Weile stehen.
eindrückbare Ödeme mit persistierender Delle
Ärztin/ArztIst Ihr Bauch dicker geworden?
Patient/inJa, die Hose kneift. Und ich bin schnell satt.
Zunahme des Bauchumfangs, frühes Sättigungsgefühl — Hinweis auf Aszites und Stauungsgastritis
Das frühe Sättigungsgefühl gehört zur Rechtsherzinsuffizienz — Leber und Magen sind gestaut. Diese Verbindung herzustellen wirkt souverän.
Ärztin/ArztHusten Sie?
Patient/inNachts manchmal, trocken.
trockener Husten, nachtbetont — Stauungshusten
Ärztin/ArztHatten Sie Brustschmerzen oder Herzstolpern?
Patient/inBrustschmerzen nein. Das Herz stolpert oft, aber das kenne ich seit Jahren.
Thoraxschmerz verneint, chronische Palpitationen bei bekanntem Vorhofflimmern
Ärztin/ArztHaben Sie Ihre Wassertablette regelmäßig genommen?
Patient/inEigentlich schon. Manchmal lasse ich sie weg, wenn ich unterwegs bin — wegen der Toilette.
Diuretikum unregelmäßig eingenommen (soziale Gründe)
Diese Frage ist bei der Dekompensation entscheidend. Fragen Sie nach dem Grund, nicht nur nach der Tatsache — hier ist er praktisch lösbar.
Patient/inIst mein Herz kaputt? Kann man das wieder heilen?
Ärztin/ArztIhr Herz ist nicht kaputt, aber es ist geschwächt — es pumpt nicht mehr kräftig genug, und deshalb staut sich Flüssigkeit in Lunge und Beinen. Vollständig heilen lässt sich eine Herzschwäche meist nicht. Aber sie lässt sich sehr gut behandeln: Mit den richtigen Medikamenten wird die Pumpleistung oft wieder besser, die Beschwerden gehen zurück, und man lebt länger und beschwerdefreier damit. Dafür brauche ich allerdings Ihre Mitarbeit — vor allem bei den Tabletten und beim täglichen Wiegen.
Ehrlich zwischen „heilen“ und „behandeln“ unterscheiden. Und den Übergang zur Mitarbeit gleich anschließen — das ist bei diesem Fall der Kern der Therapie.
Weiter im Gespräch (in der App):
- Vegetative Anamnese (5 Gesprächszüge)
- Gynäkologische Anamnese (1 Gesprächszüge)
- Vorerkrankungen (4 Gesprächszüge)
- Voroperationen (1 Gesprächszüge)
- Medikamente (3 Gesprächszüge)
- Allergien (1 Gesprächszüge)
- Noxen (3 Gesprächszüge)
- Familienanamnese (2 Gesprächszüge)
- Sozialanamnese (3 Gesprächszüge)
Teil 2: Patientenvorstellung
Vorstellung der Patientin
Ich stelle Ihnen Frau Andrea Kannegießer vor, eine 62-jährige Patientin, 1,64 m groß und 79 kg schwer, bei einem BMI von 29,4 kg/m². Innerhalb der letzten zwei Monate nahm sie drei Kilogramm zu. Sie stellte sich heute in unserer Notaufnahme vor.
In der App folgen: Aktuelle Anamnese · Vorgeschichte · Verdachtsdiagnose · Differentialdiagnosen · Diagnostik · Therapie.
Teil 3: Prüferfragen
Was ist eine Herzinsuffizienz?
Die Unfähigkeit des Herzens, den Körper bei normalen Füllungsdrücken ausreichend mit Blut und Sauerstoff zu versorgen. Man unterscheidet nach der Ejektionsfraktion die HFrEF mit reduzierter Auswurffraktion unter 40 %, die HFmrEF mit gering reduzierter Auswurffraktion von 41 bis 49 % und die HFpEF mit erhaltener Auswurffraktion ab 50 %, bei der eine diastolische Funktionsstörung vorliegt. Weiter unterscheidet man akut und chronisch sowie Links-, Rechts- und Globalinsuffizienz.
Die drei Abkürzungen mit ihren Prozentgrenzen sitzen lassen. Sie bestimmen, welche Medikamente in Frage kommen.
Welche Symptome unterscheiden Links- und Rechtsherzinsuffizienz?
Bei der Linksherzinsuffizienz staut sich das Blut in den Lungenkreislauf: Dyspnoe, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Asthma cardiale mit trockenem Husten, feuchte Rasselgeräusche, im Extremfall das Lungenödem mit schaumigem Auswurf. Bei der Rechtsherzinsuffizienz staut sich das Blut in den Körperkreislauf: periphere Ödeme, Halsvenenstauung, Hepatomegalie mit Stauungsleber, Aszites, Stauungsgastritis mit Appetitlosigkeit und Nykturie. Sind beide betroffen, spricht man von einer Globalinsuffizienz.
Denken Sie in Kreisläufen: links staut in die Lunge, rechts in den Körper. Dann leiten Sie jedes Symptom selbst her.
Was ist die NYHA-Klassifikation?
Eine Einteilung nach der Belastbarkeit. NYHA I: keine Beschwerden bei normaler Belastung, aber nachgewiesene Herzerkrankung. NYHA II: Beschwerden bei stärkerer Belastung, etwa beim Treppensteigen über zwei Etagen. NYHA III: Beschwerden bereits bei leichter Belastung, etwa beim Gehen in der Ebene. NYHA IV: Beschwerden in Ruhe. Diese Patientin ist im Stadium NYHA III, weil sie nach zehn Stufen pausieren muss.
Immer mit dem eigenen Patienten abschließen. Eine Klassifikation ohne Anwendung wirkt auswendig gelernt.
Weitere Fragen der Kommission zu diesem Fall (Antworten in der App):
- Welche Bedeutung hat das BNP?
- Welche Befunde erwarten Sie bei der körperlichen Untersuchung?
- Was ist der hepatojuguläre Reflux?
- Welche Zeichen erwarten Sie im Röntgen-Thorax?
- Was sind die vier Säulen der Herzinsuffizienztherapie?
- Warum ist das Ibuprofen bei dieser Patientin ein Problem?
- Worauf achten Sie unter Diuretika?
- Was löst eine akute Dekompensation aus?
- Wie hängen Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz zusammen?
- Wann kommen Geräte oder eine Transplantation in Frage?
- Was ist die Zwei-Kilo-Regel?
- Wie erklären Sie der Patientin die Herzschwäche in einfacher Sprache?
Teil 4: Fachbegriffe zu diesem Fall
| Deutsch | Fachsprache | Bereich |
|---|---|---|
| Herzschwäche | Herzinsuffizienz | Diagnose |
| Entgleisung der Herzschwäche | Dekompensation | Diagnose |
| Wiederherstellung des Gleichgewichts | Rekompensation | Therapie |
| Auswurfleistung des Herzens | Ejektionsfraktion (EF) | Befund |
| Wasserlunge | Lungenödem | Diagnose |
| Herzasthma | Asthma cardiale | Diagnose |
| Bauchwassersucht | Aszites | Befund |
| Stauungsleber | Cirrhose cardiaque | Diagnose |
| Herzvergrößerung | Kardiomegalie | Befund |
| Herzmuskelerkrankung | Kardiomyopathie | Diagnose |
| Vorhofflimmern | Fibrillatio atriorum | Diagnose |
| linke Herzkammer | Ventriculus sinister | Anatomie |
| rechter Vorhof | Atrium dextrum | Anatomie |
| Herzscheidewand | Septum interventriculare | Anatomie |
| Drosselvene am Hals | Vena jugularis | Anatomie |
| Füllungsphase des Herzens | Diastole | Anatomie |
| Auswurfphase des Herzens | Systole | Anatomie |
| Atemnot | Dyspnoe | Symptom |
| Atemnot im Liegen | Orthopnoe | Symptom |
| anfallsartige nächtliche Atemnot | paroxysmale nächtliche Dyspnoe | Symptom |
| Atemnot beim Vornüberbeugen | Bendopnoe | Symptom |
| Wasseransammlung im Gewebe | Ödem | Befund |
| nächtliches Wasserlassen | Nykturie | Symptom |
| Appetitlosigkeit | Inappetenz | Symptom |
| Herzstolpern | Palpitationen | Symptom |
| Blaufärbung von Haut und Schleimhaut | Zyanose | Befund |
| gestaute Halsvenen | Halsvenenstauung | Befund |
| Füllung der Halsvenen bei Druck auf die Leber | hepatojugulärer Reflux | Untersuchung |
| dritter Herzton | Galopprhythmus | Befund |
| feuchte Nebengeräusche über der Lunge | Rasselgeräusche | Befund |
| Lebervergrößerung | Hepatomegalie | Befund |
| Unterschied zwischen Herzfrequenz und tastbarem Puls | Pulsdefizit | Befund |
| Herzultraschall | Echokardiographie | Untersuchung |
| Herzhormon als Marker der Herzschwäche | NT-proBNP | Befund |
| Linien im Röntgenbild bei Lungenstauung | Kerley-B-Linien | Befund |
| Flüssigkeitsbilanz | Ein- und Ausfuhrbilanz | Untersuchung |
| entwässerndes Mittel | Diuretikum | Pharmakologie |
| stark wirksames Entwässerungsmittel | Schleifendiuretikum | Pharmakologie |
| ACE-Hemmer | Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer | Pharmakologie |
| Kombination aus Neprilysin-Hemmer und Sartan | ARNI | Pharmakologie |
| Aldosteronantagonist | Mineralokortikoidrezeptorantagonist (MRA) | Pharmakologie |
| Hemmstoff der Zuckerrückresorption in der Niere | SGLT2-Hemmer | Pharmakologie |
| Vitamin-K-Antagonist | Phenprocoumon | Pharmakologie |
| Gerinnungswert unter Marcumar | INR | Befund |
| Kaliummangel im Blut | Hypokaliämie | Diagnose |
| Kaliumüberschuss im Blut | Hyperkaliämie | Diagnose |
| Natriummangel im Blut | Hyponatriämie | Diagnose |
| Blutarmut | Anämie | Diagnose |
| eingebauter Defibrillator | ICD | Therapie |
| Wiederherstellung des Gleichtakts beider Kammern | kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) | Therapie |
| Herzverpflanzung | Herztransplantation | Therapie |
| Kochsalzbeschränkung | Kochsalzrestriktion | Therapie |
| Wiedereingliederung | Rehabilitation | Therapie |
| Kniegelenkersatz | Knie-Totalendoprothese (Knie-TEP) | Therapie |
FSP Niedersachsen
Den ganzen Fall und alle weiteren gibt es in der App. Die App für die Fachsprachprüfung in Niedersachsen (Hannover): das Anamnesegespräch mit dem Anamnesebogen daneben, die Patientenvorstellung Block für Block, die Prüferfragen mit kurzen mündlichen Antworten und alle Fachbegriffe in beide Richtungen. Vollständig offline, ohne Konto, Einmalkauf ohne Abo.
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